关节镜诊治小儿单膝关节滑膜炎37例

2018-07-30王宁青邓京城汪喜顺赖建明

中国微创外科杂志 2018年7期

王宁青邓京城汪喜顺任刚杜宇赖建明

(首都儿科研究所附属儿童医院骨科，北京 100020)

小儿单膝关节滑膜炎中有一类患儿单纯依靠体检、实验室检查、影像学检查仍难以确诊，这类病人病史时间可超过6周，间或出现发热，外伤史不明确，炎症指标间或增高，类风湿因子阴性，单膝关节肿、活动受限，浮髌征阳性。临床上不考虑典型感染性膝关节炎，又不能明确为幼年特发性关节炎。对于此类患者应用关节镜来提高确诊率，明确治疗方向，并针对病变进行治疗很有必要。由于儿童的膝关节较小,置入和移动关节镜有一定难度，所以膝关节镜应用于儿童不如成人普遍[1]。2013年1月～2017年4月我们使用2.7 mm、30°关节镜对37例小儿单膝关节滑膜炎进行关节镜诊治，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，女27例，男10例。年龄1岁3个月～13岁5个月，平均4.4岁。主诉膝关节肿胀32例，其中伴发膝关节疼痛7例；膝关节伸直受限5例。病程1个月～2年，中位数1.3年。左侧 17例，右侧 20例。膝关节正侧位X线片骨质均未见异常。32例磁共振检查提示滑膜增生，膝关节积液。30例类风湿因子检查为阴性。34例动态血沉检查，14例正常，20例17～86 mm/h，中位数45 mm/h。37例C反应蛋白检查，24例正常，13例异常(8.4～90.7 mg/L，中位数28.9 mg/L)。

病例选择标准：关节肿胀超过1个月，病情反复，经保守治疗无效，常规检查未能明确病因，且无明确外伤史，无明确感染病史，无明确半月板损伤的关节肿痛。

1.2 方法

静脉复合麻醉。仰卧位。将气囊止血带尽可能靠近端置于大腿中部。如果患儿肢体较细小，使用上肢止血带。通常气囊止血带压力大于收缩期血压100 mm Hg即可。膝关节平放于手术台上，不用大腿固定架。常规入口与成人相同，为标准的前内侧口和前外侧口。为防止套管插入关节时损伤软骨，先将生理盐水注入关节腔使关节充盈，再做关节入口。用小尖刀做长约3～5 mm的皮肤横行切口，然后用小直血管钳钝性纵向分离皮下组织，进入关节腔。用2.7 mm关节镜进行膝关节镜检查。将关节镜小心置入并在关节内轻柔移动。常规对膝关节进行完整全面的检查,顺序为髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧间室、内侧半月板、内侧沟、外侧间室、外侧半月板和外侧沟。观察滑膜颜色，有无充血、肿胀、增生及含铁血黄素沉着等，同时观察关节内有无其他病损，确定滑膜疾患的初步原因。对所见的滑膜异常组织用髓核钳于最典型处夹取留病理检查。关节镜检完毕取活检后，用刨削器、等离子射频消融器按顺序清理滑膜。关节镜清理完毕后反复冲洗至液清。行滑膜切除术时，使用直径3.5 mm刨刀，按照顺序完整切除滑膜。取出游离体。

术后常规用厚棉垫及弹力绷带加压包扎48 h。术后1 d检查下肢感觉、膝关节主动屈伸功能、脉搏及下肢水肿情况。术后进行主动功能锻炼，未使用持续被动活动器辅助练习。术后7 d拆线。加压包扎延长至拆线后1周。

1.3 疗效评价

采用1986年Ishikawa等[2]的标准对膝关节功能进行评分：优13～11分，良10～6分，可5～3分，差2～0分。

2 结果

37例手术顺利完成，手术时间30～60 min(平均45 min)，均无血管、神经损伤及感染等并发症。32例穿刺液黄色半透明，术中滑膜白色绒毛状增生、部分充血(图1)，术后病理为慢性非特异性滑膜炎(图2)，术后诊断为幼年特发性关节炎(少关节型)，其中1例术中除滑膜增生外，可见关节软骨剥脱、呈火山口样。2例穿刺液红色血性，滑膜黄褐色绒毛状增生(图3)，术后病理为色素沉着绒毛结节滑膜炎(图4)。2例穿刺液黄色略浑浊，关节腔内大量米粒状白色游离体(图5)，术后病理为肉芽肿性炎及小片状干酪样坏死(图6)，考虑结核性滑膜炎。1例穿刺液黄色半透明，术中滑膜白色绒毛状增生，外侧半月板中央部分可见到划痕，术后诊断半月板损伤。住院时间3～7 d(平均5 d)。

22例术后随访6～48个月(中位数23个月)，优良率81.8%(优11例，良7例，可3例，差1例)。17例术后转风湿免疫科药物治疗(随访疗效优11例，良6例)；2例色素绒毛结节滑膜炎术后关节功能锻炼(随访疗效可1例，差1例)；2例结核性滑膜炎转结核病院用抗结核药治疗(随访疗效可2例)；1例半月板损伤术后关节免负重制动(随访疗效良)。

图1 慢性非特异性滑膜炎(幼年特发性关节炎)关节镜下见滑膜白色绒毛状增生、部分充血图2 慢性非特异性滑膜炎(幼年特发性关节炎)病理：滑膜小血管增生，淋巴细胞浸润(HE染色 ×100) 图3 色素沉着绒毛结节滑膜炎关节镜下见滑膜黄褐色绒毛状增生图4 色素沉着绒毛结节滑膜炎病理：滑膜细胞增生，呈绒毛样，含铁血黄素沉积(HE染色 ×100) 图5 结核性滑膜炎关节镜下见大量米粒状白色游离体图6 结核性滑膜炎病理:肉芽肿性炎及小片状干酪样坏死(HE染色 ×100)

3 讨论

3.1 关节镜在小儿单膝关节滑膜炎诊断中的作用

小儿单膝关节滑膜炎与成人类似，病因很多，早期多以关节肿胀为主。无论临床表现还是实验室检查常缺乏特异性，幼年特发性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、结核性滑膜炎难以鉴别，诊断十分困难。小儿6周之内的单纯关节肿胀，若无其他临床表现可以考虑反应性关节炎，超过3个月的多发关节肿胀可以考虑特发性关节炎。但病程超过6周的单纯膝关节肿胀，膝关节积液，临床诊断有困难[3]。与成人类风湿性关节炎不同，小儿类风湿因子的阳性率更低。多数实验室检查不具备确诊价值[4]。部分小儿幼年特发性关节炎仅有单膝关节滑膜炎表现，试验性用非甾体类药物常常无效。非甾体类药物不能缓解时而需加用免疫抑制剂治疗，但加用免疫抑制剂临床上需要谨慎[5]，故这类患者迫切需要明确诊断后方可使用。关节镜技术的开展为滑膜炎的病因诊断提供一个新的、更为有效的方法。关节镜下不同滑膜炎的滑膜形态有一定的差异，在一定程度上有助于滑膜炎的病因诊断。单纯滑膜增生的病理结果并无特异性。但因为镜下检查及病理排除其他病因，比如外伤、感染和肿瘤，根据临床表现，术后即可诊断幼年特发性关节炎，因为幼年特发性关节炎的诊断中重要一条是排除其他疾病[6]。关节镜对于幼年特发性关节炎的最大诊断意义是排除其他疾病。关节镜下可见到幼年特发性关节炎滑膜增生，充血肿胀，血管翳形成，有时关节腔内可见纤维素样物，病程长时还可见到软骨破坏[7]。本组1例6岁，病史1年，合并软骨损伤的表现，为爆破样，广泛变性，并无特殊异常，但镜下病变严重，开始考虑为单纯剥脱性骨软骨炎，但剥脱性骨软骨炎是由各种原因导致的区域性关节软骨及其深层的骨质缺血坏死，并逐渐与周围健康骨质分离、脱落的一类关节疾病，高发年龄集中在10～20岁[8]。该患者膝关节软骨爆破样变性受累面积广泛、不局限，幼年特发性关节炎可以侵蚀关节软骨，滑膜病理也为小血管增生，淋巴细胞增生，最终诊断幼年特发性关节炎，经风湿免疫科系统用药治疗后，关节肿痛症状明显好转。色素绒毛结节性滑膜炎是介于炎症各良性肿瘤之间的疾病，可分为局限型及弥漫型。弥漫型表现为关节周围弥漫性压痛，触之有海绵样感觉；局限型以结节状为主，常使关节活动受限，伴急性疼痛，镜下可见滑膜肥厚、充血，关节内绒毛大量形成，呈黄褐色结节样改变[9]。本组2例绒毛结节性滑膜炎均为局限型。关节滑膜结核除滑膜增生、充血肿胀外，关节内充满米粒样白色游离体[10]。2例小儿滑膜结核均可在镜下见到大量白色游离体，术中以为是滑膜软骨瘤病，但通过病理检查均见到干酪样坏死结构，予以确诊。本组1例半月板损伤，术前并无明确外伤病史，术前MIR未见明确半月板损伤影像，术中未见到盘状半月板结构，外侧半月板呈O形，但外侧半月板中央部分可见到划痕，划痕未贯穿半月板全层，考虑半月板损伤符合保守治疗标准[11]，即部分厚度的沿半月板长轴裂伤、<5 mm的全层垂直或斜形裂伤、<5 mm的放射状裂伤均可不做手术,进行非手术治疗。故术中行关节腔冲洗，未行半月板修补术，术后关节免负重，支具制动6周，免体6个月，患儿关节肿痛基本消失。关节镜的特点在于直视下了解关节腔内情况，了解半月板、韧带的情况，采集滑膜或游离体标本，做病理检查达到诊断的目的，同时通过关节镜可确切了解滑膜的增生程度和部位以及关节软骨的破坏情况，为治疗方式的选择提供可靠依据。此外，为提高诊断的准确率，关节镜检查要系统、全面，多部位收集标本。

3.2 关节镜在膝关节滑膜炎治疗中的作用

关节镜不仅通过检查达到早期诊断的目的，而且在检查的同时行关节镜下滑膜切除术。滑膜清除术有消肿、止痛、改善关节功能的作用[12]。关节镜下清理术能刨削增生的滑膜绒毛，切除关节游离体，清除靶器官病变，关节内冲洗既清除坏死组织、炎症介质，又能通过大量的保持一定压力的灌注生理盐水调整关节渗透压、酸碱度和补充电解质，改善关节内在环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复，可有效减少滑膜刺激症状。但术中若发现半月板无损伤，只发现单纯滑膜增生，考虑幼年特发性关节炎的诊断可能性大，不必过多注重于滑膜清除术，应侧重于术后系统用药治疗[13]。术中若见到滑膜呈黄褐色绒毛样增生或大量游离体样结构，应尽量清除。发现半月板损伤，可一并予以治疗。对于这种病例，关节镜手术具有明显的优点[14]：①手术切口小，创伤小，术后患者痛苦感较轻，可早期功能锻炼；②可彻底切除膝关节滑膜的病理改变组织，对开放手术难以到达的关节囊后部病损也可完全清除；③手术创面出血少，避免术后关节内血肿及其引起的关节粘连和功能障碍；④首次手术疗效欠佳的患者，可以再次手术，不会明显增加关节创伤。