腹腔镜下巨大胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合内引流术5例报告

陈 杰 赖 钊 赵 斌 李 俊

(四川省自贡市第四人民医院肝胆外科，自贡 643000)

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)是指因胰腺炎或其他胰腺损伤导致胰管破裂，胰液在胰腺内及胰周聚集，周围被增生的纤维肉芽组织包裹后形成的囊性病变。囊肿内壁无上皮细胞，故称假性囊肿。随着影像技术的发展,胰腺假性囊肿的诊断更容易。一般认为当囊肿持续增大(直径>6 cm)产生症状、出现并发症(如呕吐、发热或破裂致腹膜炎等)及不能排除恶性病变时，应积极采取外科治疗。传统手术分为内引流术(囊肿空肠吻合术、囊肿胃吻合术)和外引流术。随着腹腔镜技术的发展成熟，腹腔镜技术越来越广泛地应用于胰腺疾病的诊治。我科2012年10月～2016年6月成功施行完全腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术5例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

病例1：女，47岁，因反复上腹部胀痛6个月于2012年9月入院。入院前6个月患者无明显诱因出现上腹疼痛，以剑突下为主，呈持续性隐痛，无恶心、呕吐、畏寒及发热，无皮肤及巩膜黄染。腹痛反复发作，彩超及CT检查示胰腺体积显著增大，最大平面约19.6 cm×8.6 cm×9.8 cm大小，以囊性密度为主(图1)。ERCP示胰管解剖结构正常，无囊肿-胰管交通或胰管狭窄，为D’EgidioⅠ型PPC。2012年9月在全麻下行腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。气管插管全麻，取仰卧位(头部抬高10°～20°)。术者站在患者右侧，助手站于患者左侧。采用五孔法：脐部下缘做1 cm切口为观察孔，直视下置入10 mm trocar，建立气腹，气腹压力设定为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；置入腹腔镜探查腹腔、盆腔及病变部位。因囊肿位于胰体尾部，为利于操作，在右上腹锁骨中线肋缘下及右侧腹外侧(脐部稍上水平)分别置入5、12 mm trocar，左上腹腋前线水平及左中腹锁骨中线水平分别置入12、5 mm trocar。手术方法：①超声刀分离腹腔内粘连，显露囊肿后在其最低位切开囊肿壁(图2)。吸净囊肿内液体并延长切口至4～5 cm，清除囊内坏死组织(图3)。②在囊肿切缘用剪刀切取小块囊壁组织送冰冻病理检查(证实是假性囊肿)。③找出屈氏韧带，无损伤钳夹住距屈氏韧带15 cm处空肠，游离系膜后以Endo-GIA切割、闭合此处空肠。将远端空肠襻提至囊肿最低处，超声刀在距空肠断端4～5 cm处切开对系膜缘3～4 cm，在腹腔镜下用4-0或5-0 prolene线(根据囊壁的厚度选择)连续全层缝合囊壁及空肠(图4)。④距吻合口约50 cm以Endo-GIA行空肠输入、输出襻间的侧侧吻合，残端小口以4-0 Prolene线连续缝合关闭，间断缝合关闭空肠系膜裂孔。冲洗腹腔。在囊肿-空肠吻合处放置1根引流管，停气腹，缝合封闭各切口。手术时间180 min。术后第3天肛门排气后进流质食并拔除腹腔引流管。术后8 d出院。随访2年，无胰腺炎复发，定期复查彩超提示胰腺形态大小正常，囊肿消失(图5)。

病例2：男，51岁，因反复上腹部隐痛9个月于2013年5月入院。入院前9个月患者进食油腻饮食后突发中上腹疼痛，重症胰腺炎，经治疗好转出院。此后反复感上腹部隐痛不适，多次彩超及CT检查示胰腺体尾部假性囊肿约15.6 cm×8.0 cm×9.6 cm大小。ERCP示囊肿-主胰管交通，但无主胰管狭窄，为D’EgidioⅡ型PPC。2013年6月在全麻下行腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，手术时间160 min。术后第3天肛门排气后进食流质饮食，术后第4天观察引流管无明显引流液后拔除引流管，术后8 d出院。随访2年，定期复查彩超囊肿无复发。

病例3：男，36岁，因重症胰腺炎后反复上腹胀痛不适5个月于2015年2月入院。CT提示胰腺体尾部假性囊肿约14.5 cm×9.1 cm×8.6 cm大小，且有分隔，行超声引导经皮穿刺引流术失败。ERCP示主胰管无狭窄,D’Egidio Ⅰ型PPC。2015年2月全麻下行腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，手术时间120 min。术后第3天进流质食并拔除腹腔引流管，术后9 d出院。术后8个月复查彩超未见囊肿复发。

病例4：男，38岁，因反复上腹部疼痛1年加重1周于2016年2月入院。患者自述1年前曾患过急性胰腺炎，经治疗好转。彩超及MRI检查示胰腺假性囊肿约16.2 cm×10.3 cm×8.6 cm大小，胆囊结石合并胆囊炎。ERCP示主胰管无狭窄，为D’EgidioⅠ型PPC。2016年3月在全麻下行腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术联合胆囊切除术，手术时间140 min。术后第2天肠蠕动恢复后拔除胃管进流质食，术后第3天拔除腹腔引流管，术后7 d出院。随访1年，定期复查彩超及CT提示胰腺形态大小正常，主胰管不扩张，囊肿消失。

病例5：女，41岁，因反复上腹部隐痛6个月于2016年3月入院，CT检查示胰腺颈体部假性囊肿约15.6 cm×8.1 cm×8.5 cm大小。ERCP示主胰管无狭窄，为D’Egidio Ⅰ型PPC。2016年4月在全麻下行腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，手术时间150 min。术后第3天肛门排气后进流质食并拔除腹腔引流管，术后8 d出院。随访1年，定期复查彩超及CT均未见囊肿复发。

图1 CT示胰腺假性囊肿 图2 在囊肿最低位切开囊肿 图3 吸净囊内液体，清除坏死组织 图4 囊肿-空肠吻合 图5 术后随访1年复查彩超示囊肿消失

2 讨论

PPC主要有非手术治疗和外科治疗2种方式。在PPC无明显临床症状、无严重并发症、无明显增大情况下，采取非手术治疗，经随访观察部分PPC可自行消散吸收。PPC压迫周围重要器官产生梗阻、囊肿继发感染、脓肿形成或出血、消化道出血等[1，2]，应积极采取外科治疗。外科治疗包括内镜引流术、传统的外引流术和内引流术。近年来，腹腔镜技术的出现，使PPC的外科治疗手段变得丰富。

外引流术优点为经济、创伤小、操作简单，但治疗成功率偏低、复发率高、住院时间较长等[3,4]。此外，穿刺后胰液丢失较多、引流管易堵塞且易复发、长期带管引流活动不便。目前认为外引流术仅适用于胰管无梗阻，且胰管与囊肿不相通的PPC，以及PPC早期一般情况较差、手术风险极大、急性PPC囊壁尚未成熟及囊肿快速增大有可能破裂者。因此，外引流现已很少使用。内引流术包括囊肿-胃吻合术、 囊肿-十二指肠吻合术和囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。

内镜引流相对手术具有创伤小，避免胰液外漏，长期治愈率较高等优点，已成为治疗PPC 的重要方法[5,6]。1983年Khawaja等[7]首先报道内镜下透壁引流(transmural endoscopic drainage，TED)治疗PPC。TED主要并发症是出血、穿孔、感染、导管移位和堵塞，发生率>30%。因此，严格选择治疗指征，包括囊肿壁需成熟，囊肿壁与胃十二指肠粘连紧密(距离不超过1 cm)，穿刺路径应避开大血管，胰管应与囊肿不相通等，同时抽吸囊液行脱落细胞及肿瘤标记物检查，排除囊性肿瘤及假性动脉瘤等。此外，经十二指肠乳头引流(transpapillary drainage，TPD)需要囊肿与胰管相通。临床上仅有40%左右的PPC患者符合内镜引流术指征。因此，探讨腹腔镜手术治疗PPC的可能性和优越性具有积极的临床意义。

1994年 Frantzides等[8]第1次报道腹腔镜下胰腺假性囊肿的治疗经验，随后我国学者亦相继报道相关治疗经验[9]。腹腔镜下囊肿内引流术是安全可行的，相对于开腹手术具有良好的术后效果及较低的病死率，清晰的视野有助于彻底清除坏死物质及确切止血，总体效果优于传统开腹术式。Wu等[10]报道腹腔镜手术成功率达95%。但是上述报道多为腹腔镜下胰腺假性囊肿-胃吻合术，且常发生吻合口出血、上腹隐痛、食欲不佳及反复感染等并发症。此外，腹腔镜下囊肿十二指肠吻合术由于容易出现十二指肠漏、出血等并发症，病死率较高，临床上已很少使用。

囊肿空肠Roux-en-Y吻合术是目前最常用且被认为是最理想的内引流术[11，12]，优点在于吻合口的位置选择相对灵活，引流效果满意，同时能有效减少感染。适应证：①大的胰腺假性囊肿，发病时间>6周；②无囊肿内感染或囊肿内出血；③排除真性囊肿的可能性。禁忌证：①囊肿形成的时间短，无完整的纤维性囊壁；②真性囊肿；③体积较小的囊肿或位于胰腺实质内的囊肿。完全腹腔镜下PPC与空肠Roux-en-Y吻合术少有报道，本组5例手术均获成功。术中出血少，术后患者痛苦小，可早期下床活动并早期进食，术后恢复快，无围手术期并发症，术后7～9 d出院,远期随访亦无相关的并发症。我们的体会是：①选择囊肿最低位吻合，吻合口宜选择在结肠后的位置，以利于囊肿内容物的充分引流。②吻合口应足够大，一般应在4.0～8.0 cm，以免吻合口狭窄导致囊肿复发或继发感染。③囊肿-空肠和空肠-空肠两吻合口应保持足够距离(﹥30 cm)，一般以40 cm以上为佳，以免食物进入囊内引起污染。④彻底清理囊内坏死组织，同时操作应轻柔，以免诱发出血。我们认为治疗PPC，腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合术具有创伤小、恢复快、效果满意的优点，虽然我们总结的病例不多，但我们的尝试提示在严格掌握手术适应证，具备精湛的腹腔镜技术的情况下，该术式是安全可行的，值得推广。