危害行为风险评估和护理干预在流浪精神障碍患者中的应用

罗 华

精神障碍患者常发生对人或对物的言语或肢体的攻击及其他危害行为，流浪精神障碍患者发生危害行为有时更为突出，在社区防治与管理中，需要早期识别和评估其危险行为并合理干预，最大限度降低患者肇事肇祸发生率。对重性精神障碍患者危险行为的早期识别和社区干预已成为社区精神病防治工作的重要组成部分[1]，特别需要关注和防止流浪精神障碍患者因发生危害行为而肇事肇祸[2]。但是关于流浪精神障碍患者危害行为的评估和干预未见专题研究报道。本研究针对流浪精神障碍患者的临床特点，探讨危害行为风险评估和护理干预在流浪精神障碍患者中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2015年7月-2016年12月通过110出警转送本院住院治疗的流浪精神障碍患者，按《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)》[3]的诊断标准进行再诊断，排除伴发严重器质性疾病者，剔除资料不完整和诊断不明者，选取115例流浪精神障碍患者作为研究对象。按住院号的单双数分别编入研究组和对照组，其中，研究组58例，男33例(56.9%)，女25例(43.1%)，平均年龄(37.7±6.4)岁，有肇事或肇祸事件者24例(41.4%)；对照组57例，男32例(56.1%)，女25例(43.9%)，平均年龄(38.2±6.5)岁，有肇事或肇祸事件者26例(45.6%)。2组的性别、年龄特征、肇事肇祸比率比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组给予常规护理干预，即安全护理、“四防”护理(防逃跑、防冲动、防自杀、防色情)、服药指导、健康教育和心理护理等。研究组实施危害行为风险评估和基于危害行为风险评估的护理干预。

1.2.1 危害行为的风险评估

针对流浪精神障碍患者不同的疾病特点，制定风险评估方法：即以既往有危害行为的病史或精神检查发现有危害行为相关症状为基础，与临床观察相结合的方法评估患者危害行为的风险。护理人员在患者入院第一时间全面了解患者的一般资料及病史情况，按危险度评估标准评估和记录患者危害行为的风险。有以下情况之一时，考虑近期有危害行为的风险：年龄35岁以下、父母有酒精依赖史、既往有攻击行为者、患人格障碍者、阳性症状(包括被害妄想、被控制感、命令性幻听、情绪不稳、冲动易激惹、情感高涨等)、自知力缺乏等，注意观察和评估某些心理社会因素可能诱发危害行为的发生。

1.2.2 基于危害行为风险评估的护理干预

以危害行为的风险评估为依据，制定相应的护理措施及预见性护理。①对医护人员进行有针对性的系统化培训，提高医护人员对危害行为的预测、干预和管理能力。②摒弃传统护理观念，转变工作态度，提倡人文护理，即以患者为中心，关心、关爱、尊重患者，加强护理人员责任心，掌握重点患者的病情特点，密切观察病情变化，及时汇报和控制病情；设立护理工作备忘录，及时记录存在的问题和落实护理安全措施；做好交接班。③加强和完善精神科病房的安全管理制度，明确医护人员岗位职责，定期检查病房危险物品，杜绝危险品进入病房，消除安全隐患。室内陈列简单，排除一切危险物品，使用后的医疗器械立即拿出病房，不得遗漏，以防患者作为暴力凶器。实施分类管理、院内开放式管理，把兴奋冲动患者安置在一级护理病房，重点看护，安装监控系统。保持安静、整洁、宽敞、舒适的病房环境，避免干扰，减少患者对陌生环境的不安与恐惧心理，增加患者住院的依从性，从而减少危害行为的发生。④对患者进行健康知识普及、教育训练、心理干预，使其能正确认识疾病，安心住院，配合治疗，提高患者对愤怒情绪及危害行为的自我管理，适当满足其身心合理要求，引导患者参加集体活动、工娱文体活动；为家属提供患者出院后详细的、长期的康复计划指导。⑤入院时，根据危害行为风险因素对患者进行风险评估，筛查出具有潜在危害行为的患者，对这类患者进行“区别对待”，包括加强患者管理、积极治疗控制精神症状、建立隔离约束档案、加强心理干预、教育训练等；加强护理人力，配备有经验的护理人员；加强安全护理管理和安全检查，落实早期干预措施[4]；密切观察患者可能发生危害行为的各种征兆，如不停地走来走去，双拳紧握、咬紧牙关、呼吸急促、用力开/关门、用拳头打手掌或容易惊跳等。⑥危害行为发生时，首先采取心理疏导、劝解等非强制手段，并注意首先保护好患者的安全，其次是保护其他患者及工作人员的安全。医护人员要沉着冷静、耐心大胆与患者交谈，语调随和，获取患者信任，表示随时提供帮助，以克服患者激动情绪，减少危害行为，为进一步处理争取时间。其次，在非强制手段无效时，按保护性约束的细化标准[5]采用约束和隔离，以防止事件继续升级，药物干预也是一种被证实有效的治疗干预手段，可单独或配合约束隔离使用，可肌内注射氟哌啶醇或安定类药物快速控制暴力行为。⑦危害行为发生后，积极给予药物治疗，调整药物剂量或药物种类，配合心理疏导、教育训练、工娱治疗、行为治疗等措施，尽快控制并缓解患者的精神症状，提高患者自知力和社会功能，预防危害行为再次发生，帮助患者早日康复。

1.3 观察指标

1.3.1 WHO残疾评定量表II(WHO-DASⅡ)[6]评分

比较2组干预前和干预3个月后WHO-DAS II量表总分及6个领域因子(理解与交流、四处走动、自我照料、与他人相处、生活活动、社会参与)得分，按轻重程度分别评为1～5分，即：无=1，轻度=2，中度=3，重度=4，极重度或不能做=5。

1.3.2 危害行为发生情况

观察记录患者干预前和干预3个月后的危害行为表现，统计危害行为发生例次及发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组WHO-DASⅡ评分比较

干预前，2组WHO-DASⅡ评分及各领域因子得分比较，差异均无统计学意义(表1)，干预3个月后，研究组WHO-DASⅡ总分及理解与交流、自我照料、生活活动、社会参与因子分均低于对照组(表2)。

表1 2组干预前WHO-DAS Ⅱ评分比较分)

表2 2组干预后WHO-DAS Ⅱ评分比较分)

2.2 2组干预前后危害行为发生情况的比较

干预前，2组危害行为发生情况比较，差异无统计学意义(表3)。干预3个月后，研究组吵架斗殴、吐痰、毁物及色情行为发生率均低于对照组(表4)。

表3 2组干预前危害行为发生情况的比较 [ 例(%)]

表4 2组干预后危害行为发生情况的比较 [ 例(%)]

3 讨论

精神障碍患者可有不同程度的暴力或非暴力危害行为，分别与妄想和思维逻辑障碍有关[7]，在社区精神康复体系建立之前，有部分患者因病情原因而失管失治，甚至流浪到其他地区成为盲流精神病患者，这些流浪精神障碍患者因病情得不到控制比其他患者更易发生危害行为[8]，成为社会不稳定因素之一。随着我国医改的推进和社区精神防治工作的开展，社区严重精神障碍管理纳入基本公共卫生项目，精神障碍患者外出流浪的现象会有所减少，但患者发生危害行为仍难以防范。国内外有关流浪精神障碍患者危害行为的风险评估专题研究较少。本研究对流浪精神障碍患者进行危害行为的风险评估并基于风险评估结果实施相应的护理干预，与常规干预组进行对照，探讨基于危害行为的风险评估和护理干预对流浪精神障碍患者的效果。

本研究发现，干预前2组WHO-DAS II总分及各领域因子得分均较高，2组比较无统计学差异，表明流浪精神障碍患者存在较高的精神残疾风险，与文献[1，2，9]的报道相似；干预3个月后，研究组的WHO-DAS II总分及理解与交流、自我照料、生活活动、社会参与的因子得分均低于对照组。表明基于危害行为的风险评估和护理干预能改善流浪精神障碍患者的理解与交流、自我照料、生活活动、社会参与等领域的功能，减慢精神残疾的发生，有重要指导意义。这与文献[1，2，9]的报道一致。

进一步研究发现，干预前2组危害行为发生率都较高，与文献[1，2，10，11]的报道相符，2组比较，差异无统计学意义；干预后，研究组的吵架斗殴、吐痰、毁物、色情行为的发生率低于对照组，差异有统计学意义。表明基于危害行为的风险评估和护理干预对降低流浪精神障碍患者危害行为的发生率有重要作用。

综上所述，流浪精神障碍患者存在较高的精神残疾风险、较易发生危害行为，基于危害行为的风险评估和护理干预对流浪精神障碍患者的理解与交流、自我照料、生活活动、社会参与等领域的功能有改善作用，对防范患者发生危害行为有较好的效果。