扩散加权成像评价不同亚型胎儿生长受限胎盘价值的研究*

汤 敏，高 洁，张 鑫，张小玲，刘晓琴

1.陕西省人民医院MRI室(西安710068)，2.陕西省人民医院产科(西安710068)

主题词 胎儿生长迟缓/诊断 磁共振成像/方法

胎儿生长受限(FGR)病因复杂，主要受孕妇、胎儿、胎盘及脐带因素影响，且明确诊断困难[1]。FGR不同分型在病因、胎儿生长表型和治疗上存在一定差异，不同病因又可直接或间接影响胎盘的宏观和微观变化，超声对胎盘功能判断存在滞后性[2]。因此，本研究利用扩散加权成像(DWI)观察正常、不同分型FGR胎盘扩散加权成像特征及临床结局，以指导临床进行个体化早期干预。

资料与方法

1 一般资料 连续收集我院2014年5月至2017年9月孕28～35周临床怀疑FGR患者51例，所有患者均经常规MRI及DWI检查。依据胎儿出生体重低于同孕龄第10个百分点或足月胎儿体重低于2500 g诊断为FGR[3-4]。排除小于胎龄儿，合并胎盘早剥、胎盘植入及子宫肌瘤等。经分娩后依据出生体重、身长、头围分组[5-6]：匀称型(29例)，不匀称型(22例)，并记录新生儿出生Apgar评分、体重、身长、头围和新生儿并发症(见表1)。孕妇年龄范围23～39岁，平均年龄(29±6.8)岁，平均孕龄(31±3.8)周。对照组包括临床怀疑胎盘植入、评估胎儿等非FGR患者行MRI检查时，出生后证实胎儿胎盘无异常。排除图像质量差，胎盘植入、胎盘早剥等病理状态。共纳入对照组26例。孕妇年龄范围26～37岁，平均年龄(31±3.3)岁，平均孕龄(30±4.4)周。所有患者签署知情同意书。

2 研究方法

2.1 MRI检查：患者扫描前憋尿，膀胱适度充盈。采用Philips Achieva 1.5T MRI扫描仪相阵控腹部线圈，患者取仰卧位或侧卧位，常规获取single-shot T2WI序列冠状位、矢状位、轴位，TR 5860 ms，TE 84 ms，T1WI序列矢状位、轴位，TR 947 ms，TE 17 ms，层厚5 mm，层间距0 mm，FOV：400 mm，矩阵：256×256。DWI序列：TR 6 983 ms，TE 62 ms，层厚4 mm，b=800 mm2/s。

2.2 图像分析：将DWI原始数据导入PHILIPS MR WorkSpace弥散模块，测量ADC值，根据DWI胎盘与子宫肌壁信号差异勾画胎盘轮廓，依据脐带插入点测量胎盘厚度，采用Mrcron软件(http://www.nitrc.org/projects/mricron)测量胎盘体积。所有数据均由从事腹部影像高年资主治医师连续测量三次取平均值。临床医师记录新生儿出生体重、头围、身长及围产期并发症。

结 果

1 对照组胎盘特征 妊娠28～35周，正常胎盘呈圆盘状，位于子宫前、侧或后壁，胎盘体积和厚度与妊娠时间延长无明显相关关系。DWI胎盘呈等信号，随着妊娠时间延长，信号均质性明显减低，ADC值范围约(1.51～1.88)×10-3mm2/s，且ADC值随妊娠时间延长呈减低趋势，见表1。

2 不同亚型胎儿生长受限胎盘特征 ①匀称型FGR：胎盘呈圆盘状或球形，胎盘厚度与正常对照组无明显变化；胎盘体积较对照组及不匀称型FGR明显减低(P⟨0.01)。DWI胎盘呈等或稍高信号(图1：①～③)，ADC值范围约(1.25～1.61)×10-3mm2/s)，ADC值低于正常组，高于不匀称型FGR组。新生儿出生时体重、身长、头围、5 min Apgar评分较正常组均有减低，其中身长与头围低于不匀称型FGR组，新生儿并发症高于正常对照组，见表1、2。②不匀称型FGR：胎盘呈圆盘状，胎盘厚度、体积与正常对照组无统计学差异。DWI胎盘呈高或低信号，ADC图明显减低(图1：④～⑥)，ADC值范围约(0.87～1.46)×10-3mm2/s，ADC值较正常、匀称型FGR胎盘明显减低。不匀称型FGR组新生儿身长、头围较对照组、匀称型FGR组无显著差异，仅出生体重低于较正常对照组(P⟨0.05)。新生儿5 min Apgar评分低于正常对照组，并发症高于正常新生儿，低于匀称型FGR组，表1、2。

表1 FGR不同分型、对照组的基线资料、胎盘和出生时胎儿各指标组间比较

注：与对照组比较，*P⟨0.05；与匀称型FGR比较，△P⟨0.05；与不匀称型FGR比，▲P⟨0.05

表2 FGR不同分型和对照组间新生儿围产期并发症比较

孕32周匀称型FGR患者(①～③)：①T2WI胎盘位于子宫后壁，呈稍高信号，信号不均匀，体积及厚度相对较小；②胎盘呈稍高或高信号；③ADC图呈等或稍低信号。孕32周不匀称型FGR患者(④～⑥)：④胎盘主要位于左侧壁，胎盘信号不均匀，可见多发斑片状高或稍高信号;⑤DWI呈稍高或高信号;⑥ADC图呈等低混杂信号

讨 论

胎盘是胎儿进行物质交换、代谢、防御以及合成的重要器官[7]，其功能正常是决定胎儿健康成长的关键因素。不同妊娠阶段，胎盘具有不同的体积、厚度和特定的生理组织结构特征[8]。DWI能敏感地评估胎盘组织的形态，通过水分子运动状态鉴别正常与病态胎盘组织功能[9]。本研究显示，妊娠28～35周胎盘厚度及体积相对稳定，ADC值随着妊娠时间推进呈减低趋势，这与Capuani等[10]研究一致，这可能与晚孕期胎盘发育成熟，胎盘内钙化、梗死增多，逐渐趋于老化有关[11]，因此ADC值能反应正常胎盘病理生理过程。

胎儿、胎盘、母体及脐带四方面因素直接或间接引起FGR胎盘宏观和微观结构异常，影响胎儿生长发育及临床结局。研究显示，内在原因(染色体异常、营养物质缺乏等)常引起匀称型FGR，外在因素常(妊高症、胆汁淤积症等)常引起不匀称型FGR[6，12-14]。

本研究显示，匀称型FGR胎盘ADC值和体积减低是其特征，同时伴有新生儿均匀减小，出时低的Apgar评分，高的新生儿期并发症。这可能是该型FGR内在因素影响内环境激素和酶分泌减少，限制胎盘血管生成、细胞分化、凋亡增加导致胎盘体积减小、ADC值减低、胎盘功能减退。胎盘宏观和微观变化造成母体转运至胎儿的营养物质减少，影响胎儿各器官细胞增殖，胎儿病理性发育不良，是造成新生儿高并发症和低Apgar评分的重要因素[15-16]。因此匀称型FGR积极营养支持治疗，促进胎儿发育成熟可能会获益更大。

本研究显示不匀称型FGR胎盘ADC值显著减低，新生儿不均匀发育，有较高的新生儿并发症和低Apgar评分，胎盘仅有微观变化和较差的临床结局是其特点。胎盘ADC值显著减低，可能与大面积胎盘梗死、钙化和纤维化有关[17]，引起胎盘有效功能减少，导致胎儿缺氧缺血。缺氧缺血促使胎儿血液重新分配，引起胎儿不匀称发育[18]。同时胎儿缺氧缺血容易引起FGR胎儿在宫内或分娩时耐受能力降低、酸中毒、中枢神经系统功能失调、出生时低Apgar评分和继发围产期发病率增高。依据DWI识别不匀称型FGR，有助于产科医生对此型FGR患者选择最佳分娩时间、最佳分娩方式、缩短分娩时间发挥指导作用，改善妊娠结局。

总之，不同亚型FGR胎盘特征和临床结局存在差异，DWI可从宏观和微观角度判断不同分型FGR胎盘结构和功能变化，指导临床对不同分型FGR进行精准治疗有重要意义。本研究病例数较少，结果有待于进一步扩大样本量证实。同时胎盘血流和毛细血管丰富，ADC值可能受灌注影响，为准确评估胎盘弥散有待于进一步采用IVIM、BOLD等进一步准确评估不同分型FGR胎盘。