慢性肺源性心脏病右心功能失代偿期病人的多药联合治疗观察

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慢性肺源性心脏病为常见病，在各种失代偿期心功能衰竭中占10%～30%[1]，如果病人未能得到及时治疗，容易发展为多器官功能损伤，对生命安全构成严重威胁[2]。使用常规抗感染、平喘治疗，同时联合利尿剂、扩血管、强心单药或两种药联合治疗，疗效往往不尽如人意，病人病情迁延，增加了治疗费用。本研究选取本院收治的慢性肺源性心脏病右心功能衰竭失代偿期病人180例，回顾性分析病人临床资料，探讨采用酚妥拉明与多巴胺缓慢静脉点滴，同时予人血白蛋白、去乙酰毛花苷、利尿剂序贯治疗方案与常规疗法对比，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院2013年1月—2017年1月收治的慢性肺源性心脏病右心功能衰竭失代偿期病人180例为研究对象，所有病人均符合2012年右心衰竭诊断和治疗中国专家共识临床诊断标准[3]，均签署了知情同意书。 排除：冠心病、肝肾功能不全、贫血以及其他疾病引起的心力衰竭。按照美国纽约心脏病协会(NYHA)评定心功能分级[4]，均表现出咳嗽、喘息、发绀、呼吸困难以及下肢水肿及少尿等临床症状。

1.2 研究方法 两组病人均给予持续低流量吸氧，对照组病人行常规治疗，包括平喘、祛痰，根据病情联合利尿、强心以及酚妥拉明扩血管单药治疗或两联治疗，结合病情应用抗生素类药物。试验组病人在常规抗感染、抗炎平喘、利痰基础上应用酚妥拉明10 mg及多巴胺20 mg溶解于250 mL5%葡萄糖注射液中，(8～10)滴/分开始静脉输注，过程中依据血压调整滴注速度，控制血压在90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，同时输注人血白蛋白10 g/d，之后给予去乙酰毛花苷0.2 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中缓慢静脉推注，再给予呋塞米20 mg静脉注射的序贯治疗方法，连用3 d～5 d，使用时密切监测血压与心律变化，观察尿量、呼吸道症状缓解情况、下肢水肿减轻状况，观察有无恶心、呕吐消化道症状及心律失常、电解质紊乱等药物不良反应。

1.3 疗效判定标准 显效：心功能改善2级以上，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状消失，发绀、下肢水肿消失；有效：心功能改善1级，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状消失，发绀、下肢水肿病症缓解；无效：心功能改善<1级或症状无变化或病情有加重倾向[5]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，运用t检验、卡方检验。检验标准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组临床资料情况 试验组90例，男61例，女29例； 年龄54岁～85岁(68.5岁±1.5岁)，病程2年～20年(7.0年±1.6年)。对照组90例，男63例，女27例；年龄 57岁～82岁(62.5岁±1.5岁)；病程3年～15年(6.5年±1.5年)。两组年龄、性别、病程等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组临床疗效比较 试验组显效 65例，有效 22例，总有效率为96.7%；对照组显效40例，有效25例，总有效率为72.2%，两组总有效率对比，差异有统计学意义(χ2=24.07，P<0.05)，试验组疗效优于对照组。

2.3 两组症状消失时间比较 试验组咳嗽、喘息、肺部啰音、下肢水肿症状消失时间，与对照组比较均明显缩短(P<0.05)。详见表1。

3 讨 论

慢性肺源性心脏病是一种由呼吸系统结构或功能障碍导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，右心室肥厚或扩张，进而引起心功能障碍的临床综合征，病情进展可进入功能失代偿期，表现为缺氧和CO2潴留的Ⅱ型呼吸衰竭以及右心功能衰竭。病人心悸、气促更明显，发绀更严重，体征表现为颈静脉怒张、肝肿大伴有压痛、肝颈回流征阳性，并可出现腹水、下肢水肿、心率增快、心律失常。

慢性肺源性心脏病前负荷增加的主要原因为长期组织缺氧引起心排血量代偿性增加和血容量增多，而后负荷增加的主要原因为肺动脉压力增高和血黏度增加。肺动脉压力增高，引起右心室代偿性肥厚，随着疾病进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室代偿能力，右心舒张末压增高，导致右心扩大和心力衰竭[6]。

现阶段，临床上治疗肺源性心脏病多采取吸氧、控制感染、止咳、平喘等常规措施，并同时加利尿剂、扩血管、强心单药或2种联合以治疗改善心功能，但往往不能取得较快较好的疗效。①酚妥拉明可以阻断血管平滑肌α受体，直接舒张血管， 能够使肺部动脉楔压急剧下降。除此之外，其对心脏有兴奋作用，使心收缩力加强，心率加快，心排出量增加。应用药物治疗后使心脏负荷明显下降，使心脏功能好转[7]。②低浓度多巴胺兼有多巴胺受体[2 μg/(kg·min)]和β受体[2 μg/(kg·min)～10 μg/(kg·min)]双重作用，它能使肾、肠系膜血管扩张，肾血流及肾小球滤过率增加；作用于β受体可对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，改善心脏收缩功能[8]。 ③肺源性心脏病合并低蛋白血症的发病率很高，并与预后有密切关系，低蛋白血症程度越高，病死率越高。输注白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，缓解组织水肿，还可作为氮源为组织提供营养，改善病人一般状况[9]。④西地兰是一种高效的强心药剂，起效快速，且蓄积性较小，能够快速收缩心肌，且用药较安全，相比于洋地黄类药物，具有效果显著安全的临床效果[10]。⑤其他：呋塞米作用时间短、见效快，为袢类利尿剂，抑制袢升支对滤过钠、氯的重吸收，改变肾皮质内血流分布，合理的利尿剂治疗，通过排水排钠等方式来减轻右心室前负荷，降低肺毛细血管通透性，扩张肺容量静脉，减轻肺水肿，在缓解淤血症状和消除水肿方面有明显疗效[11]。

本研究采用酚妥拉明、多巴胺缓慢静脉输注，达到舒张肺动脉，降低肺动脉压，降低右心后负荷作用；同时舒张肾动脉，改善肾血流灌注，利尿减轻前负荷。使用人血白蛋白提高血浆胶体渗透压，将组织水分回吸收入血管，缓解组织水肿，增加血容量，之后给予去乙酰毛花苷强心，增加心肌收缩力，改善心脏“泵”功能，改善循环，最后使用利尿剂，利尿排水，有效改善心脏功能，迅速改善组织水肿，缓解右心功能失代偿期下肢水肿及气短加重症状，缩短病程。值得注意的是，使用本序贯疗法时，需监测心率变化，注意电解质水平，防止低钾血症、低钠低氯血症的发生。