不同卒中亚型脑梗死病人早期血浆D-二聚体水平与急性期神经功能改善及预后的相关性

，，， ，

缺血性脑梗死的主要病因为脑动脉粥样硬化血栓和血栓栓塞所致脑梗死。凝血纤溶系统的失衡在疾病发生、发展和转归中发挥着重要作用[1]。D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物，可反映凝血和纤溶系统的状态[2]。不同卒中亚型脑梗死病人的发病机制、病程和预后亦有所不同[3]。本研究对不同卒中亚型脑梗死病人早期血浆的D-二聚体水平及神经功能的改善情况进行分析，以探讨两者间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2014年1月—2016年6月我院神经内科收治的167例脑梗死病人为研究对象。男92例，女75例；年龄41岁～76岁(66.3岁±5.4岁)；发病时间窗小于72 h。所有病人均符合1995年第四届全国脑血管病会议上制定的诊断标准[4]，且经头颅CT或MRI检查确诊。按照TOAST标准对病人进行分型：大动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)16例、小动脉闭塞性脑卒中(SAO)54例、不明原因的缺血性卒中(SUE)55例、心源性脑栓死(CE)41例、其他原因所致的缺血性卒中(SOE)1例(未列入统计分析中)。

1.2 D-二聚体检测 取病人清晨空腹静脉血2 mL，注入含有0.3 mL，10%EDTA抗凝，离心分离血浆后封闭低温保存。采用美国罗氏公司生产的乳胶试剂盒(ELISA方法)测定血中D-二聚体含量。

1.3 观察指标及评价方法 比较不同亚型病人间血浆D-二聚体水平；对比入院时与入院10 d后不同亚型间神经功能缺损改善情况。神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)进行评价；比较不同亚型病人间的死亡率。

2 结 果

2.1 不同亚型间血浆D-二聚体水平比较 各亚型脑梗死病人间D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.05)；多重比较结果显示，CE组血浆D-二聚体水平最高，其次为 LAA 组，SUE组次之，SAO组最低，但与SUE组比较差异无统计学意义(P>0.05)，SOE组仅1例(未列入统计分析内)。详见表1。

组别nD⁃二聚体LAA组16509．92±117．27SAO组54218．90±61．75SUE组55243．72±65．92CE组41898．82±186．73F值8．832P<0．001

2.2 不同亚型间神经功能缺损改善情况对比 各亚型病人入院时神经功能缺损情况差异有统计学意义(P<0.05)，以CE组缺损最为严重，SAO组程度最轻；入院10 d后各组神经功能缺损均有所改善，但差异有统计学意义(P<0.05)，CE组改善程度最低，SAO组改善程度最高。详见表3。

2.3 不同亚型脑梗死病人间死亡率对比 急性期以CE组的死亡率最高(34.1%)，其次为 LAA 组(6.3%)，SAO组在急性期未观察到死亡病例；CE组死亡率显著高于其他各组(P<0.05)，其余各组间差异无统计学意义。详见表3。

表3 不同亚型间脑梗死病人死亡率对比

3 讨 论

随着社会的老龄化程度加剧，脑血管疾病的发病人数也逐年增多，脑卒中的致残率极高，可达70%以上[5]，给社会和家庭均带来沉重的负担。因此，脑卒中病人的神经功能改善及预后一直为人们所关注。不同亚型脑卒中间病理生理机制各不相同，疾病的发展、治疗及预后亦有所不同。因此，探讨不同亚型间脑卒中病人的病理变化基础具有重要的临床意义。本研究以血浆D-二聚体水平作为观察指标分析各亚型间病情的演变规律，其原因主要在于在脑梗死的发生、发展、转归中，血液的高凝状态以及凝血/纤溶系统的失衡等方面。D-二聚体是凝血酶及凝血因子作用下交联纤维蛋白纤溶酶降解作用的终末产物，只要机体血管内有活动的血栓形成及纤维蛋白溶解活动发生，就会产生D-二聚体，D-二聚体既可反应体内凝血活性，又能反映纤溶活性[6]；其次D-二聚体的检测方法简单、快速、敏感性高且较稳定[7]，可作为一种理想的检测指标。

国内研究表明按照TOAST分型标准，脑卒中不同亚型的分布为LAA 9.7%、SAO 23.7%、SUE 36.1%、CE 23.7%、SOE 0.9%[8]。本组167例病例中，LAA组16例(9.6%)、SAO组54例(32.3%)、SUE组55例(32.9%)、CE41例(24.6%)、SOE组1例(0.6%)，与之前报道相一致。 本组病例中，各亚型脑梗死病人间血浆D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.05)；多重比较结果显示，CE组血浆D-二聚体水平最高，其次为 LAA 组，SUE组次之，SAO组最低，但与SUE组比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示病人入院时血浆D-二聚体水平与其病情严重程度相关。原因或许与不同亚型发生的病理生理基础不同有关。CE多由于较大动脉栓塞所致，供血区脑组织急性缺血，并造成不可逆性脑组织坏死，病灶较大，病情较重[9-11]；SAO多见于高血压造成小动脉及微小动脉变性导致管腔闭塞所致，脑组织坏死范围较小，对体内凝血纤溶系统影响小，周围神经系统代偿较好，因此病情较轻 。各亚型病人入院时神经功能缺损情况比较结果亦显示，CE组缺损最为严重，SAO组程度最轻，与上述结论相一致。入院10 d时再次对病人进行NIHSS 评分，神经功能改善程度以CE组最差，SAO组恢复程度最好。急性期以CE组的死亡率最高(34.1%)，SAO组在急性期未观察到死亡病例。提示血浆D-二聚体水平可作为脑梗死病人心脑血管病事件的预后指标。

不同卒中亚型的脑梗死病人早期血浆D-二聚体水平存在统计学意义，因此血浆D-二聚体水平可作为不同卒中亚型脑梗死病人预后评估的参考依据。