抗幽门螺杆菌治疗Cronkhite-Canada综合征1例报道

胡 倩， 张秉强

重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016

病例患者，男，63岁，因“腹泻1个月余”于2016年7月收住重庆医科大学附属第一医院消化内科。入院前30 d，患者因口干舌燥自觉感冒症状而服用中药后出现腹泻，多为黄色稀水样大便7～8次/d，伴里急后重感，偶有深咖啡色样大便及白陶土样稀便，可见食物残渣，伴脱发，肩背部出现散在红疹，瘙痒，遂就诊于重庆市大足区人民医院，行胃镜检查提示：考虑Matter淋巴瘤？肠镜：炎症性肠病。病理活检：(升结肠)慢性炎症性改变，间质水肿，部分呈息肉状改变伴局灶腺体低级别上皮内瘤变；(胃窦)黏膜组织慢性炎症性改变，间质增生，伴局部间质水肿及嗜酸性粒细胞浸润。予以美沙拉嗪，氨甲环酸止血，丙胺酰谷氨酰胺保护肠黏膜及蒙脱石散对症治疗，患者症状无缓解。于2016年7月8日收入重庆医科大学附属第一医院消化内科进一步诊治。患者自发病5个月以来，食欲减退，体质量下降约10 kg，伴乏力感。平素健康状况良好。配偶及子女健康状况良好。母亲死于“脑溢血”，父亲死因不详。

体格检查：患者入院时生命体征平稳，神志清，头发，眉毛及腋毛严重缺失(见图1)，指(趾)甲由远端向近端甲床分离脱落(见图2)，手掌侧及背侧皮肤色素沉着(见图3)，其余未见明显异常。

实验室检查：总蛋白56 g/L，白蛋白34 g/L，钾2.2 mmol/L。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 10.4 ng/ml，铁蛋白23.2 ng/ml，大便隐血(免疫法)阳性，红细胞50个/HP。抗核抗体谱未见异常。H.pylori抗体强阳性(+++)，其余未见异常。

图1 毛发脱落(头发稀疏，眉毛几乎完全脱落) Fig 1 Hair loss(hair thinning, eyebrows almost completely off)

图2 指(趾)甲甲床分离脱落(拇指爪甲显著变暗，由远及近与甲床分离脱落，足趾爪甲变脆变暗，其余趾甲缺失) Fig 2 Finger-to-toe bed separates and falls (significant darkening of the claws of the thumb, detachment of the toenails from the distal and proximal edges, and the nails of the toes become embrittled and dark, and the remaining toes are missing)

辅助检查：胃镜检查(见图4)：全胃充血水肿糜烂结节样隆起，十二指肠降段水肿糜烂结节样隆起。结肠镜检查(见图5)：全结肠息肉样增生。病理活检：(胃窦)黏膜轻度慢性炎症，腺体减少，腺腔囊状扩张，间质水肿(见图6)。(乙状结肠)黏膜轻—中度慢性炎症，腺体囊状扩张，囊内黏液分泌少，小灶腺体低级别上皮内瘤变，间质水肿(见图7)，结合临床表现，两者同时符合胃肠道息肉—色素沉着—秃发—指(趾)甲萎缩综合征肠道病理改变。

图3 双侧手掌棕色色素沉着 Fig 3 Bilateral palm pigmentation

图4 全胃充血水肿糜烂结节样隆起 A：胃窦部四壁：可见密集黏膜充血水肿，伴糜烂；B：十二指肠降部：散在结节样隆起 Fig 4 Total gastric hyperemia, edema, erosive, nodular eminence A: gastric antrum wall: visible mucosal hyperemia and edema with erosion; B: duodenal descending: scattered nodular uplift

图5 全结肠息肉样增生 A：回盲部：四壁水肿，广泛结节息肉样增生；B：回肠末端：轻度水肿，伴结节样增生 Fig 5 Total colon polypoid hyperplasia A: the ileocecum:four-walled edema, extensive polypoid hyperplasia; B: terminal ileum: mild edema with nodular hyperplasia

注：A:100×;B:200×。

注：A:100×; B:200×。

故入院4 d后，综合上述患者的典型症状、体格检查、实验室检查、消化内镜及病理检查结果，确诊为Cronkhite-Canada综合征(Cronkhite-Canada syndrome,CCS)。予以保护肠黏膜、维持电解质平衡、补液等对症支持治疗。待病情平稳后出院，以抗H.pylori四联疗法治疗2周(呋喃唑酮、枸杞酸铋钾颗粒、阿莫西林及雷贝拉唑联合用药)，抑酸及胃肠道黏膜保护制剂治疗1个月后，腹泻明显好转，头发及眉毛重新长出，已脱落完全的指(趾)甲开始生长，体质量逐渐恢复，精神状态良好，门诊定期随访病情稳定。

讨论CCS又称胃肠道息肉—色素沉着—秃发—指(趾)甲萎缩综合征，以皮肤及胃肠道病变为主要特征。脱发、指(趾)甲萎缩及色素沉着又称为皮肤病变外胚层三联征。CCS极为少见，于1955年由CRONKHITE和CANADA[1]初次报道，我国于1985年首次报道此病例[2]。男女均可发病，但男性发病率高于女性，多数发病年龄在50岁以上[3]。病因尚不明确，有文献[4]报道认为，其可能与感染、缺乏生长因子、砷中毒等有关，也有相关文献中报道部分患者抗核抗体(ANA)和IgG4水平升高[5]，炎症免疫反应可能是CCS主导因素[6]。部分患者因精神刺激、过度疲劳等诱因发病。慢性腹泻为最常见的症状，排便次数多、排量大、腹痛也常常作为首发症状起病，患者同时伴有味觉减退、厌食、乏力等，查体发现患者几乎均有手掌、腋下或会阴等部位的色素沉着，脱发及指(趾)甲脱落外胚层三联征，因肠道多发息肉改变,肠道吸收不良往往导致低蛋白血症、维生素缺乏、电解质紊乱、体质量下降，严重者常继发全身感染、胃肠道出血而死亡。部分研究[7]还报道其具有错构瘤息肉综合征的特点。针对其临床治疗尚缺乏特异性，一般采取纠正慢性腹泻，给予充分的营养及对症支持治疗、维持水电解质平衡等综合治疗，内镜下息肉切除适用于局限、单发息肉，可改善症状，但术后仍有复发可能[8]。同时应用糖皮质激素也有一定疗效，可能与激素可减轻胃肠道炎症反应及抑制自身免疫有关[9-10]。但激素治疗有消化道出血风险的可能[11]。另有报道[12]中西医结合治疗取得了良好的疗效。另有1例报道[13]给予CCS患者抗H.pylori治疗(阿莫西林、克拉霉素、兰索拉唑)后全身症状逐渐好转，胃肠道息肉减少，皮肤外胚层表现改善。此外，陈慧群等[14]提出，由于多数患者伴有胃酸缺乏或减少，故应慎用抑酸药物，对于较大息肉可考虑行高频电凝切除以减少癌变几率。手术切除病变肠段被认为是保守治疗无效时的方法。

本例患者为老年男性，出现反复慢性腹泻、食欲不振、毛发脱落、指(趾)甲萎缩、皮肤色素沉着及胃肠道多发息肉等典型特征，同时伴有低蛋白血症，H.pylori抗体强阳性(+++)等表现，确诊为CCS。同时需要与胃肠道广泛多发息肉性疾病进行鉴别，如Peutz-Jeghers Syndrome、胃肠淋巴瘤、家族性腺瘤性息肉病、Cowden综合征等[10]。又为避免激素对老年患者不良反应过强，再予以纠正腹泻，在营养对症支持等综合治疗的基础上，联合抗H.pylori治疗，使患者临床症状显著改善，故可推测抗H.pylori治疗CCS有一定疗效。同时，这也提示CCS可能与H.pylori存在某方面的联系，有待进一步的研究与观察。