慢性丙型肝炎患者血清ATX水平与肝纤维化程度的关系研究

魏铁军， 张 恒， 郭艺静， 张永利， 姜 萌， 任文生

北京中医药大学孙思邈医院 1.消化内科； 2.检验科; 3.内分泌科,陕西 铜川 727000; 4.铜川市人民医院南院消化科； 5.宝鸡市金台医院消化内科

持续感染丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)会导致慢性肝炎，最终导致肝硬化和肝细胞癌[1]。尽管直接作用的抗病毒剂在治疗慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者中已取得实质性进展，但HCV感染仍是一个紧迫的健康问题。CHC疾病进展为肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌，已证实与肝组织受累密切相关[2-3]。因此，对CHC患者肝纤维化分期的评估被认为是决定临床监测和干预的关键。肝活检是评估肝纤维化分期的标准和最准确的检查方法，但具有有创性，易出现抽样误差，存在严重并发症的风险[4]。FIB-4指数、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数(aspartate aminotransferase and platelet ratio index，APRI)等作为无创性肝纤维化标志物在临床上较为常用[5]。自分泌运动因子(autotaxin，ATX)是一种分泌型糖蛋白，具有磷酸二酯酶和溶血磷酸酯D活性，参与细胞迁移、神经及血管生成、平滑肌收缩、血小板聚集、伤口愈合和肿瘤侵袭及转移等过程[6-7]。有研究[8]指出，不同程度肝纤维化患者体内血清ATX升高。然而，相关CHC患者血清ATX水平与肝纤维化关系的研究较少。本研究通过分析CHC患者的ATX临床特点，旨在阐明CHC患者血清ATX水平与肝纤维化程度的关系，为血清ATX水平预测CHC患者肝纤维化程度提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年1月至2015年12月北京中医药大学孙思邈医院收治的CHC患者90例(CHC组)，另选择同期来我院体检的90名健康人群作为对照(对照组)。CHC组男48例，女42例；年龄(55.23±15.62)岁(39～73岁)；体质量指数(body mass index，BMI)为(24.05±2.01)kg/m2。对照组男44名，女46名；年龄(54.90±14.89)岁(36～75岁)；BMI为(24.12±2.05)kg/m2。两组在性别、年龄、BMI方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

1.2纳入及排除标准纳入标准：所有符合中华医学会肝病学分会制定的《丙型肝炎防治指南(2015 年版)》诊断标准[9]的患者；无其他脏器严重疾病患者；住院时间>7 d的患者；由患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：伴有心、脾、肺、肾等重要脏器损伤患者；甲型肝炎、乙型肝炎、戊型肝炎等其他肝炎病毒感染或合并感染患者；恶性肿瘤患者；其他中枢神经系统、内分泌系统、脑血管系统疾病及自身免疫系统疾病患者；近3个月内出现感染或血液系统疾病患者；未签署科研研究知情同意书患者。

1.3研究方法

1.3.1 肝纤维化程度诊断：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘，采集肝活组织标本，经甲醛固定，石蜡包埋。由2名或以上病理医师对采集到的肝组织标本进行肝纤维化程度诊断。将肝纤维化分为F0～F4期，其中F1期：窦周及小叶内纤维化，局限性汇管区纤维化扩大；F2期：纤维化扩大至汇管区周围并形成纤维间隔，肝小叶结构仍保留；F3期：大量纤维间隔形成，肝小叶结构紊乱但无肝硬化；F4期：早期肝硬化[10]。

1.3.2 生化指标检测：抽取所有入组患者5～10 ml外周血，3 000 r/min离心10 min后取上清液，标本于-20 ℃保存待测，利用美国R&D Systems公司生产的人ATX ELISA试剂盒采用ELISA法测定血清ATX水平。其他实验室指标测定：抽取患者入院时清晨空腹静脉血2～10 ml，应用深圳雷杜公司 RT7200全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪检测各生化指标，包括血红蛋白、血小板、谷草转氨酶(ALT)、谷丙转氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP)、 γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、总胆红素、血小板(PLT)、胆固醇(CHOL)水平。FIB-4指数=[年龄(岁)×AST (U/L)]/[PLT(×109L-1)×ALT(U/L)1/2]；APRI=[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT计数(×109L-1)×100；Forns指数=7.811-3.131×ln [PLT计数(×109L-1)]+0.781×ln [GGT(U/L)]+3.467×ln[年龄(岁)]-0.014×CHOL(mg/dl)[11]。

2 结果

2.1CHC患者临床资料90例CHC患者临床资料如表1所示。

2.2不同肝纤维化分期患者血清ATX水平比较对照组中血清ATX水平为(0.92±0.11)mg/L，F1患者为(1.34±0.21)mg/L，F2患者为(1.69±0.28)mg/L，F3患者为(2.01±0.54)mg/L，F4患者为(2.39±0.41)mg/L，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见图1)。

表1 CHC患者临床资料Tab 1 Clinical data of CHC patients

2.3血清ATX水平与实验室指标及纤维化标志物间的相关性CHC患者血清ATX水平与AFP、AST、ALT、GGT、FIB-4指数、APRI、Forns指数呈正相关(P<0.05)，与PLT呈负相关(P<0.05)，与总胆红素无相关性(P>0.05)(见表2)。

2.4血清ATX水平预测CHC患者不同肝纤维化程度的ROC曲线下面积、诊断界值及其对应的敏感度和特异度90例CHC患者经肝组织学检查发现，82例≥F1、53例≥F2、21例≥F3、6例=F4，分别以血清ATX水平0.91 mg/L、1.21 mg/L、1.52 mg/L、1.71 mg/L作为其截断点，与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3、图2)。

注：*P<0.05；**P<0.01。

项目r值P值实验室指标 AFP0.54<0.01 AST0.45<0.01 ALT0.33<0.01 GGT0.38<0.01 PLT-0.42<0.01 总胆红素0.140.21纤维化标志物 FIB-4指数0.59<0.01 APRI0.51<0.01 Forns指数0.47<0.01

表3 血清ATX水平预测CHC患者不同肝纤维化程度的ROC曲线下面积、诊断界值及其对应的敏感度和特异度Tab 3 The serum ATX levels predicted the area under the ROC curve, the diagnostic threshold and corresponding sensitivity and specificity of different degrees of liver fibrosis in CHC patients

图2 各组ROC曲线 Fig 2 ROC of each group

3 讨论

ATX是泛素蛋白酶体系统蛋白的配体，具有刺激细胞运动、营养及保护神经元、介导细胞分化及调节能量代谢等作用[6]。ATX在细胞中集中于囊泡，弥散分布于细胞质，在正常细胞及肿瘤细胞中均有表达，但肿瘤细胞中ATX呈过度表达。李阳等[12]探讨了ATX对人胶质母细胞瘤U251细胞迁移、侵袭及其相关分子机制的影响，发现ATX主要通过下调PI3K/Akt信号通路活性及Sox2、MMP-2和MMP-9蛋白水平发挥其生物学作用。邵营波等[13]通过检索PubMed和CNKI期刊全文数据库检索系统，发现ATX及其受体可组成ATX-溶血磷脂酸轴，通过作用于特异的G蛋白耦联受体介导信号通路的传导，在乳腺癌发生、转移、内分泌耐药、化疗耐药和放疗抵抗中发挥重要的生物学功能。除上述疾病外，近期越来越多的研究[14-16]表明，ATX-溶血磷脂酸轴在肝脏疾病进程中发挥重要作用。一项针对76例肝纤维化患者的研究[14]指出，血清ATX水平可能是肝纤维化的新标志物。另一项针对593例CHC不同肝纤维化分期患者的研究[15]指出，血清ATX水平可作为预测HCV感染患者肝纤维化分期的重要标志物。PLELI等[16]的研究指出，ATX水平与Child-Pugh和终末期肝病模型评分密切相关，提示ATX是肝损伤严重程度的一个指标。在肝纤维化的进展期，肝窦内皮细胞具有多种受体的损失，造成血窦毛细血管化和各种物质吸收障碍。血清ATX水平已被证实在肝窦内皮细胞退化后数分钟显著升高。肝纤维化过程中肝内表型发生变化可能导致ATX囊泡大量释放，从而增加血液中ATX浓度。虽然本研究不能排除肝衰竭患者，但本研究数据证实，CHC肝硬化(F4)患者中血清ATX水平最高。

FIB-4指数、APRI、Forns指数等作为无创性肝纤维化标志物在临床上较为常用。廉晓晓等[5]系统评价FIB-4指数诊断乙型肝炎患者肝纤维化分期的准确性，发现FIB-4对乙型肝炎患者肝硬化(F4)的诊断价值较高。张大鹍等[17]通过探讨APRI无创评价CHC肝纤维化程度的临床应用价值，发现APRI评价肝纤维化程度可行有效。代倩等[18]研究发现，APRI及FIB-4联合诊断肝纤维化的灵敏度及特异度明显优于APRI、FIB-4单项指标。张旭等[19]通过探讨APRI、FIB-4、Forns指数无创评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的临床应用价值，发现APRI、FIB-4、Forns指数与肝纤维化程度均呈正相关，指标联合检测可提高肝纤维化的诊断准确度。本研究中，CHC患者血清ATX水平与FIB-4、APRI、Forns指数呈正相关，提示血清ATX水平可作为诊断CHC患者肝纤维化程度的分子标志物。为判断ATX诊断肝纤维化的临床价值，本研究通过绘制ROC曲线发现，分别以血清ATX水平0.91 mg/L、1.21 mg/L、1.52 mg/L、1.71 mg/L作为≥F1、≥F2、≥F3、=F4的截断点，曲线下面积均大于0.7，表明有实际的临床应用价值。以上研究结果提示，在CHC引起的严重肝纤维化和肝硬化的预测中，血清ATX具有较好的敏感性和特异性。

本研究的优势是临床医师可通过动态观察CHC患者血清ATX水平变化，更加全面准确地进行临床诊断治疗和预后判断。另外，血清ATX还可弥补肝穿刺活检病理检查有创性、易出现抽样误差、存在严重并发症风险的弊端。本研究存在入组病例数少的缺陷，后续研究中应扩大样本量并优化血清ATX诊断肝纤维化各个分期具体截断点，深入探讨血清ATX水平与CHC患者预后的关系。