欣普贝生用于足月妊娠胎膜早破引产的最佳时机研究

刘雪花 顾红群 蒋铭华

(上海电力医院妇产科 上海 200050)

胎膜早破(prelabor rupture of membranes ，PROM)是临产前的常见症状[1]，破膜后宫颈未成熟，绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症等并发症发生率可明显升高。因此，如何更安全有效的对孕足月胎膜早破患者进行促宫颈成熟引产，在产科具有重要的临床意义。

有学者认为，75%-85%的足月胎膜早破孕妇可在24 h内自然临产，故建议期待治疗，但期待过程中有发生母胎感染的风险[1]。也有观点认为，胎膜破裂超过24 h感染率增加5-10倍，因此建议对足月胎膜早破者，在确定胎肺成熟、无禁忌证时应积极引产[2]。欣普贝生于2008年在中国注册成功，目前已广泛应用于促宫颈成熟，它属于前列腺素E2制剂，是地诺前列酮的栓剂，可通过阴道给药缓慢释放，软化宫颈、松弛平滑肌，增强缩宫素的敏感性，具有较好的促宫颈成熟作用[3-4]。但用于孕足月胎膜早破患者，目前国内外均缺乏足够的数据。鉴于此，该研究探讨欣普贝生用于足月妊娠胎膜早破引产的最佳时机，供临床参考。

1临床资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月-2016年12月在上海市闵行区中心医院妇产科诊断胎膜早破的孕妇，由2名产科专业人员确诊胎膜早破，共248例足月妊娠孕37-42周胎膜早破的患者，临产前Bishop's评分≤6分，由同一医生在阴道检查时专人评分，对破膜的持续时间、羊水颜色和量进行记录；外置持续胎心监护进行胎儿宫内情况的评估，确认无宫缩；所有入选的孕妇均为知情同意参加该研究并签署知情同意书；剔除破膜后6h内临产、绒毛膜羊膜炎、胎儿异常、子宫手术史、产前出血、阴道分娩禁忌症及多胎妊娠的孕妇；所有孕妇均行超声检查评估胎盘的位置，胎儿生长状况，羊水指数，引产前由同一操作者进行孕妇的个人病史信息采集和既往分娩史记录。

248名孕妇被分为3组，即催产素6h组(6h破膜后未临产)，欣普贝生6h组(6h破膜后未临产)和欣普贝生12h组(12h胎膜破裂后未临产)。在3组中，孕妇的年龄、孕周、用药前的Bishop's评分和估计胎儿体重差异均无统计学意义(p>0.05)，具有可比性，详见表1。

1.2方法

催产素组静脉滴注催产素引产，剂量从8滴/分起，逐渐加量最高达40滴/分直至有规律宫缩；普贝生组(破膜后6h和12h未临产)在阴道后穹窿放置一枚含有10mg地诺前列酮的欣普贝生栓，到达后穹窿顶端后把药片横置，牵拉条的末端露于阴道口外，当出现临产(规律宫缩，宫颈管展平，宫口扩张0.5-1cm，可靠地提示已临产)，子宫过度刺激综合征，超过24h未临产，均需要取出药栓。对于子宫过度刺激的患者，予吸氧和改变体位等处理，如果过度刺激继续存在，使用宫缩抑制剂。

该研究由专人进行阴道检查，记录产程进展，宫颈管、宫口扩张情况，并记录副作用和并发症的发生如恶心、呕吐、产后出血(顺产出血量>500mL，剖宫产出血量>1 000mL)、产褥感染、羊水栓塞和子宫过度刺激。对每个研究组的体质量指数、Bishop′s评分变化、分娩方式、总引产时间、胎儿结局进行评估。新生儿并发症包括新生儿窒息、胎儿窘迫、胎粪污染。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行分析。检验方法用t检验，单因素方差分析和卡方检验、数据结果采用均数±SD或N(%)，所有数据至少重复测量3次，p<0.05有统计学意义。

2 结果

表1 研究对象及基本资料

2.1欣普贝生诱导分娩发动时间和总产程

欣普贝生诱导分娩发动时间和产程详见表1、表2。

表1显示，欣普贝生组的诱导分娩发动时间和总产程显著缩短；欣普贝生6h组比欣普贝生12h组的诱导分娩发动时间和总产程时间短；在欣普贝生组，109例(81.8%)孕妇顺产而催产素6h组仅35例(35.6%)；欣普贝生6h组阴道分娩率略低于欣普贝生12h组，无统计学意义；3组中的胎心异常率和出生体重差异无统计学意义。

表2 三组的分娩结果

2.2催产素6h组和欣普贝生组产褥期感染率情况

表3显示，催产素6h组与欣普贝生组的产褥感染率差异有统计学意义(p<0.05)；子宫过度刺激、恶心、呕吐、羊水栓塞、胎儿窘迫、胎粪污染和新生儿窒息等不良反应及并发症差异无统计学意义(p>0.05)。

表3 各组的副作用和并发症

3 讨论

临床工作中，为改善母婴预后，对孕足月胎膜早破未出现宫缩者，引产方法并不一致。催产素曾经作为一种促进子宫收缩的药物，在临床一直被广泛用于引产[5]。它适用于宫颈成熟Bishop评分>6分者，但由于需要静脉输液及专人看护，使用不方便，且对于宫颈不成熟者，引产失败率明显增高。

以往理论认为，胎膜早破后阴道pH值可升高促宫颈成熟药物的释放量，故胎膜早破被列为促宫颈成熟应用的禁忌。随后不断有临床研究证实，药物吸收入血的量未受影响，对孕足月胎膜早破的患者使用促宫颈成熟药物可减少并发症的发生[6]。

前列腺素E2应用于促进宫颈成熟较常用的包括米索前列醇、地诺前列酮栓、前列腺素E2凝胶等。其作用机制为通过刺激内源性前列腺素E2的产生及增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，达到促宫颈成熟的作用。外源性的前列腺素E2也有松弛宫颈平滑肌的作用，有利于宫颈扩张；同时，前列腺素E2也能促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成，诱发子宫收缩，以达到引产的目的。欣普贝生是一个控释前列腺素E2栓剂，于1999年被FDA批准用于促女性宫颈成熟，它在分娩中具有重要的作用[7]。2008年，欣普贝生于中国注册成功后，胎膜早破不再是其应用禁忌，从而使宫颈不成熟的胎膜早破患者促宫颈成熟有了更多的选择[8]。在药物的安全性方面，欣普贝生最主要是使子宫过度刺激和胎儿心动过速。但由于药栓有一个特殊的带状装置，一旦产程发动或者引产中有任何异常出现时，可以很容易迅速取出，从而很快的缓解症状[9]，因此临床使用相对比较安全。其他副作用如恶心呕吐、腹泻或子宫强直性收缩等，和自然临产时发生率基本一致[10]。

已有研究表明，使用前列腺素E2类药地诺前列酮可加快宫颈成熟和提高引产成功率，并消除以上催产素引产的弊端[11]。也有学者认为，在子宫内膜炎、产前死亡率、剖宫产率、产程时间和其他母体并发症方面，二者没有明显差别[12-13]。

该研究旨在探讨孕足月胎膜早破患者使用欣普贝生促宫颈成熟的临床应用最佳时机。研究结果显示，与单独使用催产素相比，欣普贝生可显著提高破膜12h尤其6h后的阴道分娩率，破膜6h引产组诱导临产的时间间隔和总产程时间明显缩短，而孕产妇合并症差异无统计学意义(p>0.05)；催产素组产褥感染率显著增加(p<0.05)，而欣普贝生组的产褥感染和其他副作用或不良妊娠结局较低(p<0.05)；破膜6h后使用欣普贝生可增加宫缩频率，缩短活跃期，比12h后使用的胎儿窘迫及新生儿窒息发生率高，但差异无统计学意义(p>0.05)。

该研究的主要局限性在于没有使用双盲，但相对催产素而言，欣普贝生用于足月妊娠胎膜早破促宫颈成熟更安全、有效，适当提早应用欣普贝生引产可以有效的缩短产程，减少剖宫产率和产褥感染率。