鼻内镜下微填塞治疗隐蔽性鼻出血137例体会

吴世普

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，传统方法采用前鼻镜检查难以看到深在的隐蔽性出血灶，造成治疗棘手，贻误病情，若病情凶猛，出血量大者，可造成失血性休克，甚至危及患者的生命安全。我科自2005年3月—2016年5月，共收治137例出血灶隐蔽的鼻出血患者，均采用内镜下寻找出血灶后用双极电凝及明胶海绵微填塞治疗，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科自2005年3月—2016年5月共收治137例隐蔽性出血灶的鼻出血患者，男性81例，女性56例，年龄30～86岁，平均年龄（62.1±1.4）岁，均为单侧鼻腔出血，右侧65例，左侧72例，出血部位，鼻中隔70例（51%），下鼻道穹窿部49例（36%），中鼻道5例（3.5%），13例未找到出血灶。全部病例入院时仍有间断性鼻腔或咽部渗血，其中48例患者入院时经2次以上鼻腔填塞或后鼻孔填塞仍反复出血，72例患者伴有高血压，动脉硬化，16例伴糖尿病同时伴高血压病，6例伴慢性阻塞性肺炎，全组病例治疗前均经询问病史，排除外伤性，均经血液学检查排除血液病、肝、肾功能异常，经鼻内镜检查排除鼻腔肿瘤。

1.2 诊断标准及分型

本组病例中隐蔽性出血灶的鼻出血是指经常规的前鼻镜检查未能发现明确出血部位的患者，依据出血部位的出现概率，将隐蔽性出血灶的鼻出血分为3个区域：鼻中隔区、下鼻道区及中鼻道区[1]。

1.3 治疗方法

出血凶猛者，先予油纱条鼻腔快速填塞，待出血控制缓和后再寻找出血灶，年龄大，一般情况差者，先予补液、吸氧等支持治疗，出血较缓或呈间隙性及出血已停止者，即刻寻找出血灶，有血压高及时予降压处理，手术均使用国产的鼻内镜系统，全部患者均采用局部麻醉+表面麻醉，术中患者取仰卧位，头抬高30°，常规消毒铺巾，鼻内镜下，有鼻腔填塞者小心缓慢拔出纱条，用吸引器吸净鼻腔凝血块及血迹，用1%地卡因10 ml加0.1%肾上腺素1 ml混合液浸过的棉片，行鼻腔黏膜表面麻醉、收敛3次，每次5分钟。术中寻找出血灶的原则：从前向后，从上往下，先检查鼻中隔、嗅裂区，再检查中、下鼻甲、中鼻道及下鼻道，最后鼻咽部，重点检查嗅裂区鼻中隔面及下鼻道、中鼻道，术中暴露嗅裂区困难可向外骨折中甲，暴露下鼻道穹窿部困难者可将下甲骨折内移，并发鼻中隔偏曲影响寻找出血点者，则先行鼻中隔偏曲矫正术，对出血灶明确，双极电凝可到达的部位，可直接用双极电凝止血，凝到黏膜发白为止，对可凝出血部位可用吸引头轻吸可诱发出血者，即可对该处进行电凝，对双极电凝达不到的部位可用明胶海绵滴上少许麻黄素后捏薄对折微填塞紧出血灶，若为活动性出血灶，出血凶猛时，可先用棉片压迫收敛，待出血好转后再电凝，对双极电凝达不到的部位可用明胶海绵滴上少许麻黄素后捏薄对折微填塞紧，所有凝过的出血部位均微填塞明胶海绵。

1.4 疗效判定标准

鼻出血疗效判定标准，治愈：治疗后6个月内未在发生出血，原出血区黏膜正常；好转：鼻出血次数、出血量较治疗前减少50%以上；无效：鼻出血次数、出血量等症状无改善。

2 结果

2.1 隐蔽性鼻出血患者临床特征分析

随着年龄增长隐蔽性鼻出血患者发病率有升高的趋势，发病年龄是50～70岁，之后发病率有一定下降。隐蔽性鼻出血患者往往会合并一种或多种全身疾病。患者较常见的出血部位是鼻中隔。见表1。

2.2 隐蔽性鼻出血患者采用鼻内镜下微填塞治疗的临床效果

137例患者一次治愈124例，治愈率达87.6%，13例第一次未找到明确出血灶，出院后1个月内再次出血，及时就诊经二次手术治愈，二次治愈率达100.0%，全部患者经随访6个月，恢复良好，原鼻腔出血部位无再次出血。

3 讨论

隐蔽性鼻出血是指在常规前鼻镜无法看到出血灶的剧烈鼻出血，一般出血部位在鼻腔后段，部位隐蔽不易查找[2]。

隐蔽性鼻出血男性多于女性，老年人多于年轻人，用传统方法治疗棘手且盲目，即使用前后鼻孔填塞都难以将出血完全控制，导致出血反复发作，患者紧张、恐慌、痛苦，医生疲惫，而且极易为医患关系埋下隐患[3]，而盲目填塞不但加重鼻黏膜损伤，还易继发鼻窦炎，分泌性中耳炎，鼻中隔穿孔，鼻腔粘连，甚至会诱发老年患者心脑血管疾病[4]，给患者带来一定的生理及心理创伤。

微填塞是指在找到明确出血部位后，用明胶海绵直接压迫出血点，而达到止血目的，该办法对鼻黏膜创伤小，对患者带来痛苦少，易被接受，并发症少。

随着医学技术不断发展，鼻内镜手术得到广泛应用，鼻内镜带有高亮度光源，具有近距离放大功能，术野清晰，光线好，能多角度配合观察患者鼻中隔、中鼻道、下鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝及鼻咽部等隐蔽性部位情况。能准确、快速定位出血点，精确估计填塞范围，止血高效，而且可以维持鼻腔通气功能，填塞后持续疼痛和不适感明显减轻，因此也是临床诊治隐蔽性鼻出血重要手段[5]。传统方法止血失败的主要原因是没有对出血点确切有效的处理，或者只是盲目地处理，因此，找到明确的出血点是鼻腔止血的关键，也是难点[6]。根据我科137例隐蔽性出血部位的总结主要是以下3个部位：（1）鼻中隔区：本文中该区出血点占隐蔽性鼻出血的51%，其中主要都是在嗅裂区的鼻中隔面，所以寻找出血灶首先检查该区域，若中甲遮挡嗅裂区中隔可将其骨折外移，以利暴露；（2）下鼻道区：占36%，主要见于下鼻道穹窿部的鼻泪管鼻腔端开口前后处，少数位于上颌窦内侧壁的鼻腔面上和下鼻道底部，该部位暴露大部分皆要充分表麻下将下鼻甲骨折内移才能找到出血点；（3）中鼻道区：约占3.5%，多见于中鼻道后段顶部、顶部偏中甲面的皱褶处或中鼻甲后端内侧面，大部分要充分表麻下将中甲内移方可暴露。

鼻内镜下鼻腔出血点的特征及活动性出血部位的判定：（1）出血状态下：凶猛状态时呈喷射状，在吸引管直接吸引下，方能确认出血部位；一般来讲，如镜下观察到出血呈“瀑布”状由中鼻甲和鼻中隔之间向后下方流动，则出血部位多在嗅裂鼻中隔处；如鼻中隔部未见明显出血，就要仔细检查中鼻甲后端，观察鉴别血流是由中鼻甲内测还是外侧向鼻咽部流动，出血由内测流向鼻咽部，则应将中鼻甲向外侧移动；出血缓慢时呈灯塔闪烁状态，轻触可加剧出血，在能够确认具体出血部位情况下，尽量避免触动，以防诱发大出血。（2）非出血状态下：经麻醉收敛后出血刚停止者，出血点多呈明显不规则粗糙突起，一般呈“芽状”“乳头状”或“火山口状”突出[7]，随着出血停止时间延长，出血点会变得光滑，不易辨认，但往往突起中心有一小红点。

双极电凝可使组织蛋白凝固，血管闭塞，电凝时输出功率应控制在20～25 W，功率过高易碳化过度形成焦痂，无法起到止血功能，若是中隔面的出血灶，还易引起后期鼻中隔穿孔的可能，功率过小，难以达到止血效果，对于在嗅裂区顶部、下鼻道穹窿部后及中鼻道双极电凝难以达到部位，又明确看到典型出血点者，无论是活动性或静止性的出血灶，都可以用明胶海绵滴上少许麻黄素软化后，沿海绵长轴对折捏成薄长片状，填塞2～3块塞紧压迫出血灶，因上述部位狭窄，两侧有地方依托，明胶海绵压紧后，就足够牢固，达到止血目的。

现认为成功的寻找到隐蔽性出血灶并控制出血的条件是：（1）较好的麻醉在患者配合寻找出血部位行鼻止血时是非常重要环节。充分的表面麻醉和收敛下，尽量获得一个较为宽敞的检查空间，耐心处理，轻巧操作，不要损伤正常的鼻黏膜导致假象出血灶，这很重要，否则易影响正常寻找出血点；解除患者思想负担，让其勿过分紧张，积极配合术者，有高血压者同时予积极降压治疗；（2）备一小儿鼻内镜或耳内镜，因其镜体小，易于进入鼻腔狭窄部位；（3）备多根粗细不同吸引管头，最好是金属的，因金属吸引管有硬度，不易摆动，容易掌控，管粗的用于吸引血凝块，不易堵塞，管细的用以进入狭窄隐匿部位和吸引粘在黏膜上少量血迹，所有粘附在鼻黏膜上的血迹都要清除干净，使术野干净清晰，易于分辨出血点；（4）尽管多数出血点位于鼻中隔，其次是下鼻道，但是，具体到每一个患者，在没有发现确切出血点之前，出血点可能发生于鼻腔任一部位，一定要仔细检查鼻腔的各个部位，万不可先入为主；（5）尽管最佳止血方式是双极电凝，但是，很多情况下因为出血点位于鼻腔狭窄隐蔽部位，双极电凝不易到达出血点处，因此，明胶海绵局部微填塞，对于狭窄部位的出血点止血还是非常有效；明胶海绵一定要先软化，一般可选麻黄素液滴到海绵软化后压薄展开，沿着纵轴对折，一定要尽量保持压薄的明胶海绵整条完整性，再用枪镊夹住填塞到出血部位，尽量压紧。明胶海绵上一定不要涂软膏，因涂上软膏后海绵容易打滑，不易将出血点压紧；（6）对于出血凶猛的患者，可简单表麻收敛后吸引管吸引下粗略估计出血部位是在鼻腔上方或下方后，用凡士林纱条填塞，待出血缓和后再行鼻内镜下寻找出血灶。若经填塞出血尚不能缓和，同时伴有身体素质差或出现虚脱或休克者，则尽快选择介入或其他方法治疗；（7）对于无法明确查到出血灶者，可用明胶海绵微填塞上述三个常见的出血部位；（8）对于合并有鼻中隔偏曲、鼻腔肿物及鼻甲肥大者收缩鼻腔黏膜后仍不能完成检查，可同期行下鼻甲外移等手术，增加鼻腔检查空间，明确出血点选择合理止血方法[8]；（9）对于伴有高血压病的鼻出血患者，在行鼻内镜止血治疗前、治疗中及治疗处理后，控制好血压尤为重要。

表1 隐蔽性鼻出血患者临床特征分析