体检后重要疾病（指标）跟踪随访探索

丁娥飞

自2010开始，我院实现体检系统信息化。2013年根据健康体检5万人次的体检数据起草《重要疾病跟踪库管理办法》及《重要疾病跟踪库异常指标分类》，并经过两次修改，完善《重要疾病跟踪库异常指标分类》，对进入跟踪随访库患者进行跟踪随访管理，使疾病的漏诊率降低，同时，达到肿瘤早诊断，疾病早治疗，慢病早管理的“三早”模式，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2013年1月—2018年12月体检人次13万人次，根据《重要疾病跟踪库异常指标分类》共有7 000人次进入《重要疾病跟踪库异常指标跟踪随访库》，对入库人员进行跟踪随访。其中回访到4 919人，回访次数7 836次。

1.2 方法

（1）重要疾病（指标）的制定：根据我院开展的项目，组织总检科专家，对各项指标进行分类制定标准。部分标准如下：内科、外科、妇科等临床科室可疑肿瘤为危机值，其它分别制定一般异常和重要异常标准；影像科实性为危机值，其它分别制定一般异常和重要异常标准；检验科部分标准如表1。

（2）重要疾病（指标）跟踪库的建立：在体检信息化系统内建立疾病跟踪库，各科室根据标准，将达到跟踪随访标准的患者放入疾病跟踪库，有专职人员根据危机值、重要异常值的不同进行适时的电话随访，必要时上门进行宣教。

（3）跟踪随访的实施：由专人实施。从2013年开始，由专人负责对整个跟踪库进行随访管理[1]。危机值患者一般在体检报告出来后当日进行联系沟通，做疾病知识的宣教，就诊指导，并告知联系方式，方便患者再次咨询。重要疾病和慢病患者一般在报告发出后进行首次提醒和宣教，并根据病情告知就诊科室，必要时推荐专科医院就诊。在跟踪随访中，有的患者依从性好，往往效果显著；而有的患者依从性差，有时通过多次电话沟通也不能达到良好的效果，不得不面询或者设法联系家属及单位领导，以便督促就诊。

（4）病例介绍：患者A：男，56岁，职业：总设计师。2016年5月体检时CT示左肺上叶6.3 mm磨玻璃样小结节，建议3个月复查。体检后半个月做首次提醒并做疾病知识宣教，就诊指导。4个月、半年时亦提醒，体检后10个月时做了第四次提醒，患者均未做复查，原因是2012年患者在北京航天711医院体检时已有这个结节并且几乎没有什么生长。2017年4月初时再次提醒并做他人病例的宣教。随后患者在上海肺科医院复查，建议手术。2017年5月手术，快速病理示有浸润。后大病理报告明确为肺原位癌。患者多次电话致谢并于术后4个月从异地来院致谢。患者B：男，53岁，职业：不详。2018年2月随女儿来院体检，胸片示2 cm占位，嘱外院确诊，10天后回复确诊肺炎，医嘱抗炎治疗两周，3个月后复查。专家会诊后嘱上海中山医院就诊，后肺癌手术。

（5）检后跟踪随访技巧：体检后患者心理类别多样化，不同的心理状态采取不同的沟通技巧以达到最佳的效果：①“掩耳盗铃”型：这类患者认为不看病就不生病，体检后不愿意做进一步检查，只有耐心的劝导才是最好办法，有时也会借助第三方的力量（如家人、领导），促进就医[2-3]。②恐慌型：本来是个良性肿瘤，告知患者需要处置，而患者却不停的说医生你说实话，我不怕死的，这样的患者有时只能反复进行疾病知识的宣教，让其放宽心。③危机值的处置：基本采取宽慰患者，设法联系家人的方法。④不知如何就诊：例如：甲状腺结节就诊内分泌科就是典型的就诊误区。及时的就诊指导也是检后跟踪随访的重要内容。

（6）绿色就诊通道为检后跟踪随访做保障：与上海、南京、北京等城市的特色三甲医院及本地医院联系，为危、急、重及疑难杂症患者开设绿色就诊通道，为他们就诊提供便利。2017年全年，共提供绿色通道就医40余人次，为患者提供方便，也为疾病的及时治疗提供了有力的保障。

2 结果

5年间做了13万人次的健康体检，进入疾病跟踪随访库7 000人次，2017年回访率超过90%。随着回访率的增加，对肿瘤的早期诊断治疗起了积极作用，对慢性病的健康宣教和自我管理起到促进作用。

2.1 肿瘤的早期诊断治疗

早期肿瘤检出率见表2，回访率与慢病生活习惯、就诊率对比见表3。

从表2～3可以看出，通过跟踪随访，早期肿瘤的诊断率和治疗率都提高，仅2017年全年，早期（原位）癌涉及：肺原位癌11例，早期肾癌4例，乳腺原位癌5例，甲状腺未转移癌12例，早期膀胱癌2例，早期前列腺癌1例，肠癌1例，卵巢交界性黏液性囊腺瘤1例，胃间质瘤1例。都得到了有效的治疗。其中有31人手术后无需进一步治疗，即不需要再做化疗或者放疗。

2.2 慢病的监管

慢病的跟踪随访，教会患者自我管理能力，慢病的控制情况也得到了很好的改善。

2.3 其它疾病的有效治疗

其它疾病的随访和疾病知识宣讲，使一些良性肿瘤进行了适时手术，检查出来疾病得到及时治疗[4]。较为集中的疾病主要涵盖：肾上腺腺瘤，膀胱良性肿瘤，妇科良性肿瘤，乳腺良性肿瘤，急性肝炎，甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等。受到体检患者一致好评。

3 讨论

3.1 跟踪库重要异常值标准

目前的跟踪库标准是我院参考行业及其他同行医院的标准制定，科学性、精准性还有待进一步修正。如：随着人民生活水平的提高，肝功能异常的首要病因在健康体检中是脂肪肝而不是各类肝炎，谷丙转氨酶的重要异常的标准从最初的大于100 U/L修改到大于120 U/L，现在是否需要进一步修改一直有所困扰[5-6]。

3.2 跟踪库的形成

目前跟踪库的形成是由各个科室医生根据自己的判断放入跟踪库，这样的情况有两种遗漏，一种是科室医生自己认为没有必要放入跟踪库；另一种是指标严重超值，但是医生忘记将其加入跟踪库，这样的漏放每年都会有，虽然很少，但还是会有缺憾。若科室医生没有把应该放入跟踪库的患者放入，那么跟踪人员在其跟踪系统就看不到这个患者，也就无法对其进行跟踪随访[7-8]。对于重要疾病（指标）的跟踪随访在我院实施近五年，取得的成绩也是卓越的，带来了很好的社会反响。

表1 检验科部分指标异常分类

表2 肿瘤检出情况

表3 回访率与慢病生活习惯、就诊率对比