李现林教授治疗酒精性股骨头坏死的临床经验

李霄　豆均平　李现林

【摘 要】 酒精性股骨头坏死的发病率多年来居高不下，国内外对其开展了诸多研究，中医上可将其归属为“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等范畴。李现林教授认为，酒精性股骨头坏死的病机可归纳为“虚”“瘀”“痰”，以补益肝肾、健脾化痰、活血通络为治则拟订治疗酒精性股骨头坏死的基础方药。“虚”“瘀”“痰”对应的西医发病机制的研究则为脂质代谢紊乱学说、骨内高压学说、骨质疏松学说。李现林教授通过中西医结合对症治疗，加上患者日常生活上的配合，取得满意的临床疗效。

【关键词】 股骨头坏死；酒精性；中药治疗；经验；李现林

李现林为河南中医药大学第一附属医院骨二科主任医师、教授，从事中医骨伤科临床、科研、教学工作30余年，擅长中西医结合治疗多种骨科疾病，对于酒精性股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的治疗有丰富的临床经验。

ONFH作为致残率较高的疾病，给社会、家庭带来了沉重的负担，受到医学界广泛的重视。临床上可将其分为创伤性ONFH和非创伤性ONFH两大类，创伤性ONFH多由股骨颈骨折、髋关节脱位等导致股骨头血供受损或中断引起，而非创伤性ONFH则由主要包括长期使用糖皮质激素、酗酒、系统性红斑狼瘡、减压病、血液系统疾病、放射线接触等引起。中国有几千年的酒文化，其作为一种特殊的文化形式，在中国传统文化中有着特殊的地位，几乎渗透到社会的各个领域。酒的作用众多：酒以治病、酒以成礼、酒以壮胆。其中药酒既能治病，又能养生，作为一种中医特殊药物备受青睐。但过犹不及，过度饮酒导致ONFH的发病率多年来居高不下。笔者有幸跟随李现林教授学习，受益匪浅，现将其对酒精性ONFH的临床经验总结如下。

1 中西医结合辨病析因

根据ONFH的临床表现，中医学将其归为“骨痹”“骨蚀”“骨痿”的范畴。李现林教授认为，酒精性ONFH的发病机制可归纳为“虚”“瘀”“痰”。肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓；肝肾同源，肝主血、在体为筋，血载营气以营养机体。肝肾亏虚则精血不足，髓减骨枯，不荣则痛。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理。其入身，内搏于骨，则为骨痹。”气为血之帅，肾中元气不足，行血无力，则因虚而致瘀，正如《医林改错》所说：“元气既虚，秘不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”《本经》云：“酒味苦、甘、辛，大热有毒。”脾为后天之本，过度饮酒耗伤脾气，可化湿生痰，湿热互结，发为骨蚀。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼内枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”对应西医的影像学表现，X线可见骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。CT可见片状低密度影像、骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失、囊状透光区、高密度硬化性死骨、股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙变窄等。《赤水玄珠》有云：“膏粱之人，醉以入房，损其真气，则肾气热、腰脊痛而不能举，久则髓减骨枯，发为骨痿。”对应的症状表现则为双下肢肌肉萎缩无力，关节负重受限甚至残疾。综上所述，酒精性ONFH证属本虚标实，因脾、肝、肾亏虚之本，导致气血不足、运行不畅、湿热互结之标。

西医学研究认为，酒精性ONFH发病机制有脂质代谢紊乱学说、脂肪栓塞及局部血管内凝血（IC）学说、骨内高压学说、过氧化物酶体增殖子活化受体-γ诱导骨髓基质干细胞成脂分化学说、骨细胞脂肪变性学说、骨质疏松学说等[1]。其中脂质代谢紊乱学说认为酒精的代谢产物乙醛可导致脂质代谢紊乱，另外，酒精可刺激脂类合成，最终形成脂肪肝和高脂血症。酒精使骨髓基质细胞分化为成骨细胞的数目减少，脂肪细胞的分化数量显著增多。由于骨髓腔为密闭组织，骨髓内脂肪的增多使股骨头内压增高，毛细血管受压，静脉回流受阻，最终股骨头缺血、缺氧坏死[2]。骨内高压学说认为，过量饮酒后可诱导骨髓基质干细胞出现成脂分化，使股骨头髓内脂肪细胞增大、增多[1]。根据Starling原理[3]，脂肪细胞既可压迫血窦，又可使骨内压升高，使髓内小血管受压，影响静脉回流，微循环发生淤滞，导致骨内压力进一步升高，加重股骨头缺血、缺氧，最终导致骨细胞坏死。这两种学说恰好对应着中医证机的“瘀”和“痰”。而骨质疏松学说则认为，长期大量的摄入酒精使体内维生素D代谢发生紊乱，性腺机能减退，骨细胞代谢减低，成骨能力减弱，最终导致骨质疏松。负重时股骨头软骨下骨受力面积减少，产生高应力而发生微小塌陷骨折，局部骨内压升高，压迫髓内微血管引起缺血[4]。与中医证机的“虚”字相得益彰。

2 临床经验

李现林教授擅长中西医结合治疗酒精性ONFH，特别是保守疗法治疗国际骨循环研究会（ARCO）ONFH分期标准[5]中的Ⅰ期和Ⅱ期ONFH有着较好的临床疗效，对Ⅲ期患者疼痛程度的缓解及股骨头使用寿命的延长也有一定的作用。

2.1 中医治疗 整体观念和辨证论治为中医治疗的基本原则。李现林教授认为，酒精性ONFH病因在气与血，病位在脾、肝、肾，辨证施治，运用补益肝肾、健脾化痰、活血化瘀之法，处方：黄芪15 g、当归15 g、川芎15 g、茯苓15 g、熟地黄10 g、川牛膝15 g、鸡血藤10 g、炒白芥子10 g、土鳖虫15 g、血竭3 g、甘草3 g。

ONFH在磁共振T2像上表现为高信号，也就是骨髓水肿。黄芪既可益气健脾以治其本，又能利水消肿治其标。现代药理研究证实，黄芪可增强毛细血管抵抗力，扩张血管，改善血行，使坏死之肌细胞恢复活力[6]，还能提高网状内皮系统的吞噬功能，并具有促进骨髓干细胞分化增殖和改善骨髓造血微循环的作用[7]。黄芪又被称为“疮家圣药”，其治疗酒精性ONFH的作用可见一斑。气为血之帅，血为气之母，补气可生血，气行则血行，血行则瘀去新生。当归补血活血，与黄芪相伍成补气活血汤。熟地黄补血养阴、填精益髓，可“大补真水”。鸡血藤补血活血、舒筋通络，《本草纲目拾遗》曰：“其藤最活血，暖腰膝，已风瘫。”《饮片新参》曰：“去瘀血，生新血，流利经脉。治暑痧，风血痹症。”为治疗ONFH的要药。川芎为血中之气药，不但可活血行气以止痛，又可使黄芪、当归、熟地黄等补而不滞。脾为生痰之源，茯苓不但能利水渗湿治已生之痰，还能健脾以杜绝痰生之源，《世补斋医书》有云：“茯苓一味，为治痰要药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”血竭活血定痛，化瘀止血。炒白芥子利气散结、通络止痛，善除“皮里膜外”之痰，通达瘀血之力佳。土鳖虫破血逐瘀、续筋接骨。川牛膝既可补肝肾、强筋骨以治其本，又可活血祛瘀、利水消肿以治其标；另外牛膝善下行，作为引经佐使药可使诸药的药力直达坏死的股骨头病灶处。诸药配伍，标本兼顾，共奏补虚、祛瘀、活血之效。

对于骨质疏松较重者（虚），上述底方可加骨碎补15 g、仙茅10 g；疼痛较明显者（瘀），可加丹参15 g、三七3 g；舌苔黃腻，湿热较重者（痰），可加黄连10 g、胆南星10 g。该方2个月为1个疗程，并根据患者临床症状、检查结果及舌苔、脉象等随症加减。

2.2 西医疗法 李现林教授常用的西药主要包括：他汀类药物纠正ONFH患者脂代谢异常。低分子肝素抗凝；前列环素抑制血小板凝集；双膦酸盐抑制破骨细胞功能和骨吸收，增加破骨细胞凋亡，减少成骨细胞和骨细胞凋亡，减轻骨髓水肿，减缓股骨头内骨重塑，增加骨密度从而预防ONFH后骨质吸收和股骨头塌陷。对于股骨头已经塌陷的患者，李现林教授开展的手术主要有钻孔减压术（或联合植骨）、截骨术、人工关节置换术。

3 病案举例

患者，男，56岁，2017年3月26日初诊。患者诉右髋部疼痛1年余，呈进行性加重，有高脂血症病史8年，饮酒史20余年。查体：右侧腹股沟压痛阳性，右下肢纵轴叩击痛阳性，右侧“4”字试验阳性，右髋关节活动受限。入院后查髋关节正位X线示骨小梁稀疏，右侧股骨头内有一小的囊变影，右侧髋关节间隙变窄。磁共振T2像示右侧股骨头内片状高信号影。舌暗红，苔白腻，脉弦细。李现林教授认为，该患者可诊断为酒精性ONFH Ⅱ期。因患者长期酗酒，热毒内生，日久则煎灼肝肾阴精，耗伤后天脾气，使痰瘀互结而为病。治宜补益肝肾、健脾化痰、活血通络。处方：黄芪15 g、当归15 g、丹参15 g、仙茅10 g、川芎15 g、茯苓15 g、白芍15 g、熟地黄10 g、川牛膝15 g、鸡血藤10 g、炒白芥子10 g、土鳖虫15 g、血竭（另包）3 g、甘草6 g。后在此方的基础上随症加减，续服半年，并配合口服碳酸钙/维生素D3片及阿托伐他汀钙片。半年后，患者右侧髋关节疼痛明显缓解，活动度提高。复查X线示骨小梁较前致密，右侧股骨头内囊变范围缩小；MRI示右侧股骨头内骨髓水肿信号较前降低。

4 结 语

ONFH被称为“不死的癌症”，其治疗上的困难程度可见一斑。治疗ONFH的最终手段为髋关节置换，但关节置换常常伴随着众多的并发症，还存在一个关节使用寿命的问题，带给患者很大的经济和精神负担，所以如果患者病情处于早期，预防股骨头塌陷为重中之重[8-9]。李现林教授认为，酒精性ONFH的发病与患者的饮食习惯、体质因素密切相关，除了服用药物外，患者还应改变生活习惯，戒酒，注意清淡饮食，必要时还应拄拐以减少髋关节负重，医患合作，方能延长患者股骨头的使用寿命，改善患者的生活质量。

5 参考文献

[1] 周龙涛，韦标方，任金钊，等.酒精性股骨头坏死发病机制的研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：67-71.

[2] WANG Y，LI Y，MAO K，et al.Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow：a possible mechanism for osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2003，5（410）：213.

[3] BOSS JH，MISSELEVIEHI.Osteonecrosis of the femoral head of laboratory animals the lessons learned from a comparative study of osteoneerosis in man and experimental animals[J].Vet Pathol，2003，40（4）：345-354.

[4] MARAN A，ZHANG M，SPELSBERG TC，et al.The dose response effeets of ethanol on the human fetal osteoblastic cell line[J].J Bone Miner Res，2001，16（2）：270-276.

[5] 李子荣.股骨头骨坏死的ARCO分期[J].中华外科杂志，1996，34（3）：186-187.

[6] 殷平善.由黄芪引发的思考[J].上海中医药杂志，2006，41（7）：77-78.

[7] 万年青.黄芪注射液配合化疗治疗晚期肺癌临床观察[J].上海医学杂志，2007，30（4）：42.

[8] 凌观汉，姚兰，欧志学，等.成人股骨头坏死早中期保髋治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（4）：60-64.

[9] 包伟东，孙永强，刘国杰.股骨头坏死的保头治疗进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：72-76.

收稿日期：2018-01-03；修回日期：2018-02-09