母乳强化剂添加时机对早产低体重儿体格发育和早期发展的影响

(郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052)

我国每年出生的早产儿数占全球早产儿总数的一成，其中90%以上为早产低体重儿(preterm low birth weight，PLBW)[1]。PLBW常因发育不成熟、营养摄入不足等因素，导致出生后的生长速度缓慢，国内外研究表明，宫外生长发育迟缓(extrauterine growth restriction，EUGR)与早产儿营养摄入量不足有关[2]。单纯母乳喂养难以提供PLBW所需的营养，容易引起骨骼发育不良或早产儿代谢性骨病。母乳强化剂(human milk fortifier，HFM)是我国前几年由国外引进的一种增加母乳能量的强化剂，母乳+HFM喂养是国际上公认的早产儿营养供给的最佳方案[3,4]。但HFM的添加时机仍无统一定论，为探讨不同HFM添加时间对PLBW体格发育和早期发展的影响，本研究对102例PLBW分别在喂养量达50mL/(kg·d)或100mL/(kg·d)时开始添加HFM，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2016年10月期间于郑州大学第三附属医院NICU住院的102例PLBW为研究对象，纳入标准：胎龄28～36周；出生体重1 500～2 000 g；无消化道畸形者；患儿监护人均签署入组同意书；本研究经医院医学伦理委员会批准。排除标准：孕母患传染性疾病或其他母乳喂养禁忌症；PLBW未存活者；患先天性心脏病者；患先天遗传代谢性疾病者；不可耐受或依从性差者。按照HFM添加时间的不同，随机分为早HFM组(当经口喂养量达50mL/(kg·d)时开始添加HFM，51例)和晚HFM组(当经口喂养量达100mL/(kg·d)时开始添加HFM，51例)。两组性别、胎龄、分娩方式、出生体重、出生身长、出生头围比较，均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料

1.2 喂养方法

根据患儿出生时的生命体征决定初次喂养时间，多在出生后1～2 d内开奶，奶量15 mL/kg，隔2 h喂1次，每日逐渐增加奶量，初期均为单纯母乳喂养，先是管饲喂养，待校正胎龄36～42周，开始经口喂养，早HFM组在经口喂养乳量达50 mL/(kg·d)时开始添加HFM(雀巢FM85)，晚HFM组在经口喂养乳量达100 mL/(kg·d)时开始添加HFM，两组添加HFM最初均半量(20 mL母乳添加0.5 gHFM)，1 d后无不可耐受即开始在5～7 d内逐渐加至足量(20 mL母乳添加1.0 gHFM)。当患儿体重、身长、头围均达到中国儿童体格生长标准中月龄生长曲线第25百分位时，停止HFM，继续母乳喂养，按常规添加辅食。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PLBW住院期间生长发育情况比较

早HFM组PLBW体重增长速度高于晚HFM组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组身长增长速度、头围增长速度、住院时间和EUGR发生率比较均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组PLBW患儿住院期间生长发育情况比较

2.2 两组PLBW合并症比较

早HFM组院内感染、喂养不耐受、NEC、BPD发生率与晚HFM组比较，均无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组PLBW合并症比较[n(%)]

2.3 两组PLBW出院后体格生长情况比较

随着患儿月龄增长，两组体重、身长、头围均呈增长趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；出院1个月时，两组体重、身长、头围均无统计学差异(P>0.05)；出院3、6个月时，早HFM组体重、身长、头围发育水平均优于晚HFM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组出院后智力和精神运动发展情况比较

随着月龄增长，两组MDI、PDI评分均呈升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；出院1个月时，两组MDI、PDI评分均无统计学差异(P>0.05)；出院3、6个月时，早HFM组MDI、PDI评分均高于晚HFM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组PLBW出院后体格生长情况比较

注：1)与1个月时比较，P<0.05；2)与3个月时比较，P<0.05

表5 两组出院后智力和精神运动发展情况比较分)

注：1)与1个月时比较，P<0.05；2)与3个月时比较，P<0.05

3 讨论

PLBW由于身体发育不成熟，免疫力低下，常发生窒息、感染、BPD、NEC等并发症[8]。营养供给在PLBW的成功救治中发挥主要作用，母乳是婴幼儿喂养的最佳选择，具有抗感染、调节免疫、提高喂养耐受性等多项优势，但母乳中钙、磷等矿物质含量较低，不足以满足PLBW生长发育所需的营养成分，导致患儿容易发生EUGR[9]。HFM是欧美国家推荐使用的含母乳中不足的维生素、矿物质、蛋白质等多种营养成分的组合，国内外多项研究表明，HFM可提高早产儿的营养量，有助于早产儿出院后的体格发育和智力发育[10]。但对于HFM添加时机的文献报道较少，为探讨不同HFM添加时机对PLBW体格发育和早期发展的影响，本研究对102例PLBW进行了对比，发现早点添加HFM更有利。

目前，国际上HFM添加的方法主要有标准强化法、可调节强化法和目标强化法，对于HFM最有效的添加方法仍无统一定论[11]。本研究应用的是标准强化法，即当母乳喂养量达到一定水平后按固定的母乳与HFM比例添加HFM，添加时机选用的是母乳喂养量达50或100mL/(kgd)[12,13]。身高、体重、头围是反映幼儿营养状况和体格发育的重要指标，本研究对住院期间不同添加时机患儿的生长情况进行观察，发现早HFM组(当经口喂养量达50 mL/(kg·d)时开始添加HFM)体重增长速度优于晚HFM组(当经口喂养量达100mL/(kg·d)时开始添加HFM)。而两组头围、身高增长速度、住院时间及合并症发生率均无统计学差异，说明早期强化更有利于提高PLBW蛋白质摄入量，由于两组PLBW实际经口摄入能量差异较小，所以住院期间一些指标无统计学差异。国内外关于HFM的研究表明，半量HFM和足量HFM并没有增加早产儿喂养不耐受和胃排空时间，与纯母乳喂养无异，说明早产儿强化母乳喂养安全性高，并不会增加并发症的发生[14]。

此外，本研究还对患儿出院后半年的体格发育和早期发展情况进行了随访，发现随着月龄增长，两组体重、身长、头围及PDI、MDI评分均呈升高趋势；出院3、6个月时，早HFM组体重、身长、头围发育水平均优于晚HFM组，MDI、PDI评分均高于晚HFM组，说明早期强化有利于PLBW的生长发育，HFM有助于PLBW出院后早期追赶性生长。Bayley婴幼儿发展量表具有非常高的信度和校度，是国际心理学家公认的颇具权威性的量表[15]。出生后半年内是婴儿中枢神经细胞发育最快、可塑性最强及代偿能力最强的时期，早期强化有助于PLBW脑部能量供给，改善睡眠，从而促进其早期智力和精神运动发展，且随着月龄增长，作用越明显[16]。本研究唯一的不足之处是出院后观察时间较短。

综上所述，在PLBW经口喂养量达50 mL/(kg·d)时开始添加HFM更有助于提高患儿住院期间的体重增长速度，安全性高，也更有助于出院后体格发育和早期智力及精神运动的发展。