针药并用治疗耐克罗米芬型多囊卵巢综合征不孕症临床研究

阮婴丹,严越台,魏若涵,沈丹



针药并用治疗耐克罗米芬型多囊卵巢综合征不孕症临床研究

阮婴丹,严越台,魏若涵,沈丹

(浙江省台州市第一人民医院,台州 318020)

观察针灸配合促性腺激素(hMG)序贯低剂量方案治疗耐克罗米芬(CC)型多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症的疗效。耐CC型PCOS不孕症患者57例,随机分成对照组(单纯药物组28例)和针药组(针灸＋药物治疗29例)。比较两组之间绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日优势卵泡(平均卵泡直径14～18 mm)数目、成熟卵泡(直径≥18 mm)数目、雌二醇(E2)水平,hMG用量、排卵率、妊娠率、单胎率以及卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率。针药组hMG用量、OHSS发生率均少于对照组,排卵率、临床妊娠率均高于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。针灸配合hMG序贯低剂量方案治疗PCOS合并不孕症具有较好疗效。

多囊卵巢综合征;针灸疗法;不育,女性;针药并用

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种生殖功能障碍和糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征,发病率约占育龄期妇女的6.6%～6.8%,也是引起女性不孕的主要原因之一[1]。PCOS不孕症患者短期关注的治疗目标是妊娠,克罗米芬(CC)是目前最广泛使用的一线促排卵药物,但临床上仍有20%患者出现CC抵抗,对于这部分患者,促性腺激素(hMG)序贯低剂量方案是其有效促排卵选择[2]。但由于PCOS患者卵巢对促性腺激素的高度敏感,促排卵不仅难以控制其发育及排出的卵泡数,还可能导致多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS)[3],而排卵成功的患者也可能会因其内分泌环境紊乱、子宫内膜容受性差等原因,导致着床率低。近年来,笔者采用针灸配合hMG序贯低剂量方案治疗耐CC的PCOS不孕症患者,并与单纯药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2013年2月至2015年2月在台州市第一人民医院不孕不育专科就诊的耐CC的PCOS不孕症患者共60例,随机分为针药组和对照组,每组30例。其中针药组病例脱失1例,对照组病例脱失2例,57例共接受了84个周期的治疗。两组在年龄、不孕时间、体重方面比较,差异无统计学意义(＞0.05)。详见表1、表2。所有患者均无其他全身重大器官疾病,均签署知情同意书,研究方案获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较 (±s)

表2 两组基础内分泌比较 (±s)

1.2 诊断标准

参照美国生殖医学学会(ASRM)PCOS鹿特丹标准[4]。①稀发排卵或无排卵,或与高雄激素相关的间隙性无排卵;②高雄激素的临床和(或)生物化学征象(高雄激素的临床特征,常见有月经失调、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症);③多囊卵巢,超声提示卵巢体积≥10 mL,或同一个切面上直径2～9 mm的卵泡数≥12个。以上3项中具备2项及以上可诊断。

1.3 纳入标准

①符合PCOS诊断的不孕患者;②临床CC治疗无效,具体为至少3个CC治疗周期有一个周期CC剂量为150 mg,均无主导卵泡发育。

1.4 排除标准

①有其他内分泌疾病,如先天性肾上腺皮质增生或肿瘤、卵巢分泌雄激素肿瘤、库欣综合征等;②年龄＞40岁或＜20岁;③排除非PCOS因素引发不孕的其他因素,如输卵管堵塞、炎症、免疫因素、男方不孕等;④近1个月内无促排卵治疗。

2 治疗方法

2.1 促排卵预处理

在孕酮(P)撤退出血或月经第3～5天阴道B超检查无大卵泡发育,抽血测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和睾酮(T)。肥胖患者需控制饮食加强运动调整生活方式,胰岛素抵抗糖耐量异常者服用二甲双胍,控制体重改善内环境;伴有多毛、高雄激素表现,按周期服用复方醋酸环丙孕酮(商品名炔雌醇环丙孕酮片,德国Schering公司)3个月,血LH及T水平降至正常停药,下一周期开始治疗。

2.2 对照组

予孕酮(P)撤退出血或月经第3～5天开始连续5天肌内注射hMG,剂量为D1:150IU,D2:150IU,D3:75IU, D4:75IU,D5:75IU。用药第3天开始由有经验的不孕专科医生作阴道B超检查及相对固定检验人员行E2水平测定,B超监测卵泡发育。若用药第7天仍显示卵泡生长缓慢,每日酌情加用hMG75～150IU,最多不超过225IU,直至卵泡成熟。待主导卵泡生长＞18 mm,即停用hMG,24 h后用HCG(商品名Profasi,瑞士Serono公司产品)5000～10000IU肌内注射促排卵,若多于4个优势卵泡则放弃,若卵巢直径＞6 cm,E2过高(＞1000 pg/L),则不加HCG,预防OHSS。阴道蛋清样分泌物出现,基础体温降低,指导患者性交,暗示患者放松心情,或短程旅游,加强营养,连用3个月经周期停药。

2.3 针药组

在对照组的基础上加上针灸治疗,于月经后第3天开始针刺,根据穴位不同选择不同长度的毫针;取天枢、气海、关元、子宫、三阴交(双)、合谷(双)、神阙(灸),并根据辨证,肾虚加肾俞,血虚者加血海,痰湿者加风隆,肝郁者加太冲;刺入穴位后每隔10 min行提插捻转,平补平泻1次,使局部有酸麻重胀感,留针30 min,关元、气海、神阙加灸。隔日1次直至排卵;若未受孕,按月经周期重复治疗,观察3个月经周期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

一般情况:血压、心率、血尿常规、肝肾功能、注射局部有无包块皮疹、有无腹痛等。

hMG用量,HCG注射日平均直径14～18 mm的卵泡数,平均直径≥18 mm的卵泡数,E2值、排卵率、妊娠率、单胎率和OHSS发生率等。

3.2 妊娠判定标准

超声监测排卵14 d后测血尿HCG,如数值≥20 U/L,提示生化妊娠,35～45 d后B超检查有无胎囊,确诊为临床妊娠。

3.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

针药组的hMG用量少于对照组,排卵率、妊娠率、OHSS发生率优于对照组(＜0.05);两组成熟卵泡(直径≥18 mm)数目、优势卵泡(直径为14～18 mm)数目、E2水平以及单胎率比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。对照组临床妊娠9例,其中有2例双胎,1例3胎(后减至双胎),针药组临床妊娠共14例,其中有3例双胎,1例4胎(后减胎至单胎)。详见表3。

表3 两组治疗结果比较

3.5 安全性评价

治疗期间监测血压、心率均在正常范围内,治疗前后患者生命体征、乳房触诊无异常,血尿常规及肝肾功能均在正常范围内。有2例肌注hMG后出现臀部疼痛,局部热敷后症状缓解。对照组发生2例轻度OHSS,1例中度OHSS,发生率为10.7%(3/28),均表现为腹部胀痛,仅需门诊观察治疗。两组均未发生重度卵巢过度刺激综合征。

4 讨论

PCOS排卵障碍性不孕占无排卵性不孕的50%～70%[5],因此,对于育龄期有生育要求的女性治疗的关键是在改善内分泌水平基础上促排卵[6]。PCOS患者的月经周期由于无排卵往往是延迟或闭经,高雄激素是PCOS最具有特征的表现。炔雌醇环丙孕酮片类似于促性腺激素释放激素(GnRH),通过对垂体的负反馈降低LH水平,减少卵巢雄性激素的分泌,逐渐使LH/FSH恢复正常,提高患者对促排卵药敏感性,为下一步使用hMG促排卵奠定基础[7-8]。

hMG主要成分为FSH和LH,临床上一般用在排卵功能障碍耐CC的不孕症妇女,也用于低促性腺激素性性腺功能不全的男性和女性,还广泛应用于行体外受精的控制线促排卵[9]。PCOS不孕患者内分泌失调使得子宫内膜血流有不同程度的改变,近年来,促排卵药物使用后对子宫内膜的影响逐渐引起重视,而子宫内膜容受性是否良好是孕卵着床的重要条件[10-12]。临床研究表明hMG能使分泌晚期子宫内膜腺体细胞发育滞后于基质细胞发育,使分泌晚期子宫内膜腺体细胞ERmRNA、PRmRNA水平降低,最终导致子宫内膜形态改变,子宫内膜容受性下降,也是低妊娠率的重要原因[13]。

根据其临床表现及症候特点,可把本病归属于中医学中“闭经”“月经后期”“不孕”“癥瘕”等范畴。中医学认为本病是由于先天禀赋不足,损伤肾气,冲任虚衰,胞脉失于温煦,不能摄精成孕。《素问·上古天真论》:“女子七岁肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”由此说明在生殖功能的成熟过程中,“天癸”的产生是一个重要环节,而“天癸”的产生又必须以肾气充盈为先决条件,且为月经的正常来潮和孕育提供了必要的物质基础。王冰:“冲脉任脉皆奇经也,肾气全盛,冲任流通,经血渐盈,应时以下。冲为血海,任主胞胎,二者相资,故能有子。”《万氏女科》:“女子无子,多因经候不调”,可见受孕机理则在于肾和冲任二脉。肾气盛乃为月经来潮的关键,月经不调与肾之亏虚紧密相关,肾主生长发育、生殖,对女子天癸、冲任、子宫的平衡协调起着至关重要的作用,女性生殖功能有赖于肾(天癸)-冲任-胞宫生殖生理环路的运作,这一生殖生理环路功能紊乱可出现月经不调、不孕等证,与现代医学所论之多囊卵巢综合征等妇科内分泌失调性疾病颇为相似。

针灸广泛应用于生殖与代谢领域。现代研究表明,针刺对下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能具有良性的调整作用,针刺可通过兴奋丘脑-垂体系统使性腺激素分泌增加,使FSH、LH、E2、P等的分泌趋于正常[14-17]。针刺对内分泌激素具有双向的调节作用,可促使LH、FSH水平恢复正常,使成熟卵泡破裂、排卵,而且具有不替代体内激素作用,不干扰体内内分泌平衡的优点。

本研究将针灸与hMG药物序贯疗法联合应用于耐CC型PCOS不孕症治疗中,通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能,在提高排卵率、妊娠率以及减少OHSS风险方面,具有一定的优势,值得临床应用。

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Clinical Study of Acupuncture plus Medication for Infertility in Clomiphene Citrate-resistant Polycystic Ovary Syndrome

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’,318020,

To observe the therapeutic efficacy of acupuncture-moxibustion plus sequential low-dose human menopausal gonadotropin (hMG) in treatment of infertility in clomiphene citrate (CC)-resistant polycystic ovary syndrome (PCOS).Fifty-seven patients with infertility caused by CC-resistant PCOS were randomized into a control group (medication group with 28 cases) and an acupuncture-medication group (acupuncture-moxibustion plus medication group with 29 cases). The two groups were compared with each other in the number of dominant follicle (average diameter 14-18 mm), the number of mature follicle (diameter ≥18 mm) and the level of estradiol (E2) on the day of human chorionic gonadotropin, as well as the total consumption of hMG, ovulation rate, pregnancy rate, singleton pregnancy rate and occurrence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS).Compared with the control group, the acupuncture-medication group had lower total consumption of hMG and occurrence of OHSS, and higher ovulation and pregnancy rates, and the differences were statistically significant (＜0.05).Acupuncture-moxibustion plus sequential low-dose hMG can produce a satisfactory efficacy in treatment of infertility caused by PCOS.

Polycystic ovary syndrome; Acupuncture-moxibustion therapy; Infertility, Female; Acupuncture medication combined

1005-0957(2018)07-0769-04

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0769

2017-12-20

阮婴丹(1983—),女,主治医师,硕士,Email:yingdan21@aliyun.com

沈丹(1962—),女,主任医师,Email:15105868557@163.com