针刺辅助全麻在后循环缺血性脑卒中支架置入术中的应用

赵春美,谢思宁,张晴,贾春蓉,安立新



针刺辅助全麻在后循环缺血性脑卒中支架置入术中的应用

赵春美1,谢思宁1,张晴1,贾春蓉1,安立新2

(1.首都医科大学附属北京天坛医院,北京 100050;2.首都医科大学附属北京友谊医院,北京 100050)

观察针刺辅助全身麻醉对后循环缺血性脑卒中患者围术期脑血流及脑神经功能的影响。将52例后循环缺血性脑卒中(PCIS)支架置入术患者,根据随机数字表法分为电针组(A组)19例,经皮穴位电刺激组(T组)18例和假电针对照组(C组)15例。A组进行针刺,T组进行经皮穴位电刺激,C组采用假电针。测定所有患者术前、治疗30 min后、术后30 min、术后1天大脑后动脉(Posterior cerebral artery, PCA)的平均脑血流速度(Vm)。记录术后1周、1个月和3个月的NIHSS、mRS评分。3组PCA术前、术后30 min、术后1 d Vm比较差异均无统计学意义(＞0.05)。A组和T组治疗30 min后PCA的Vm较术前升高(＜0.05)。术后1周,A组和T组NIHSS评分均低于C组(＜0.05),A组和T组mRS评分为0级的患者均多于C组(＜0.05)。而3组术后1个月、3个月的神经功能评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。电针或经皮穴位电刺激复合全身麻醉应用于PCIS患者,刺激30 min可增加PCA脑血流,加速术后早期(1周)的神经功能恢复,而对远期的神经功能预后没有影响,是一种值得应用的麻醉方法。

针刺疗法;经皮穴位电刺激;电针;血管假体植入;脑梗死

目前,缺血性脑卒中(ischemic stroke, IS)是致残的主要原因之一,其分为前循环IS和后循环缺血性脑卒中(PCIS),PCIS约占IS的20%[1]。PCIS主要累及椎-基底动脉系统供应的脑组织,包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。PCIS具有诊断困难、复发率高、死亡率高、致残率高等特点,但既往研究大多集中于前循环IS,鲜有关于PCIS的研究[2]。治疗PCIS的外科手段主要为后循环脑血管内支架置入术(Posterior circulation percutaneous brace implantation, PCPBI)。临床上,颅外段PCPBI往往在局麻下进行,而颅内段PCPBI往往选择在全麻下进行。颅内段PCPBI手术患者往往因为高龄、合并症多、术前基础状态差,其麻醉维持难度极大。全麻下PCPBI已成为临床急需解决的难题。

针刺被广泛用于治疗卒中后抑郁状态[3]、偏瘫[4]、痉挛状态[5]及提高卒中后患者记忆力[6]等多个方面。目前有关针刺辅助麻醉的临床研究多集中于神经外科开颅手术的患者,已显示出可以缩短麻醉恢复时间、提高麻醉质量、促进术后恢复的优势[7]。迄今未见将针刺应用于颅内段PCPBI手术术中的研究。

本研究拟将经皮穴位电刺激(TEAS)及电针(EA)复合全身麻醉应用于颅内段PCPBI手术患者,观察对围术期脑血流量及术后脑神经功能的影响,探讨适用于颅内段PCPBI手术的更为理想的麻醉方式。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准(KY-2014-050-02)。选择2015年12月至2016年7月,择期行全麻下PCPBI手术的PCIS患者共60例,排除2例急诊患者,3例未签署知情同意书患者,纳入55例。采用查随机数字表法随机分为电针组(A组)20例,经皮穴位电刺激组19例(T组),假电针对照组(C组)16例。3组各剔除1例只做造影未置入支架患者,最终纳入电针组(A组)19例,经皮穴位电刺激组(T组)18例,假电针对照组(C组)15例。3组性别、年龄、身高等一般资料比较,差异均无统计学意义,具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄18～80岁;②ASA为Ⅰ～Ⅲ级。

1.3 排除标准

①未签署知情同意书;②妊娠及哺乳期女性;③肥胖,BMI＞35 kg/m2;④急诊患者。

1.4 剔除标准

①造影结果显示不能进行血管内治疗的患者;②术中出现任何特殊情况终止治疗的;③患者强烈要求中断电针(EA)刺激的;④术中出现心跳骤停的。

2 治疗方法

2.1 麻醉方法

所有患者术前不使用镇静镇痛药。入室后,开放外周静脉输液,监测无创血压、心率(Heart rate, HR)和脉搏氧饱和度等。麻醉诱导为依次静注依托咪酯1 mg/kg、舒芬太尼0.2mg/kg及罗库溴铵0.5 mg/kg。肌松后行喉罩置入,以潮气量10 mL/kg,呼吸频率12次/min纯氧行机械通气,氧流量为1 L/min。术中持续泵注异丙酚及瑞芬太尼。调节异丙酚泵注速度将BIS值控制在40～60之间。术中以患者术前基础血压值±(10%～20%)为基准,如果出现低血压[平均动脉压(Mean Blood Pressure, MAP)小于基础值的20%]并持续达6 min时,加快输液速度,必要时静脉持续泵注多巴胺0.1～1mg/kg/min;心动过缓(HR小于50次/min)时,静脉给予阿托品0.5 mg,必要时重复同样剂量;高血压(MAP大于基础值的10%)持续6 min或/和心动过速(HR大于100次/min)持续6 min时,持续泵注尼莫地平0.1～0.5 mg/kg/h或/和艾司洛尔20～50 mg单次给予进行控制。心动过速(HR大于100次/min)时,静脉给予艾司洛尔20～50 mg,必要时重复同样剂量;出现恶心、呕吐时静注昂丹司琼8 mg。

2.2 C组

选择两组穴位,一组为水沟(GV26)连百会(GV20);另外一组为合谷(L4)连外关(TE5)。在上述穴位上贴上导线,用纱布覆盖并连接电刺激仪,不进行电刺激。

2.3 A组

取穴同C组。选择患侧穴位,管针进针约0.5～1.0寸,捻转得气后固定针柄,并连接电针仪。用两根导线分别连接韩式穴位神经刺激仪(LH202H型),频率2/100 Hz,疏密波,每3 s交替1次,波宽2 Hz时是0.6 ms,100 Hz时是0.2 ms,完全对称双向脉冲波,刺激强度以患者最大耐受程度为宜,电刺激时间为术前30 min直至手术结束。

2.4 T组

取穴同C组,在相应穴位贴上皮肤自粘电极(直径3 cm),用两根导线分别连接韩式穴位神经刺激仪。刺激频率与A组相同,强度为病人最大耐受程度为宜。电刺激时间为术前30 min直至手术结束。

与针刺相关的操作均由中医科专门医师负责,并对所有患者在相应的穴位操作后用纱布覆盖,麻醉医师不清楚具体的穴位细节和分组情况。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察并记录术前、术中及术后1 d血压(MAP)和心率(HR)情况。使用经颅多普勒超声(TCD-2000S)测得术前、针刺30 min、术后30 min、术后1 d的PCA(Posterior cerebral artery)收缩期脑血流速度(VP)、舒张期脑血流速度(Vd),分别取得3组Vp、Vd值并计算平均Vp、Vd值,得出相应的平均脑血流速度Vm,Vm=(Vp＋2Vd)/3;搏动指数(pulsatility index, PI),PI=(Vp－Vd)/Vm;阻抗指数(resistance index, RI),RI=(Vp－Vd)/Vp。记录出现高灌注发生例数。高灌注定义为Vm升高至术前的两倍及以上[8]。记录术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[9]、改良Rankin评分(mRS)[10]等神经功能评分。并随访患者1周、1个月、3个月NIHSS、mRS的神经功能评分。神经功能评分由专业的神经内科医师进行评估,且评估医师不清楚患者的分组情况。

3.2 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用检验或方差分析;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比(%)表示,组间比较采用卡方检验或确切概率法。＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组不同时间Vm、PI、RI及高灌注发生率比较

由表2可见,术前、术后30 min、术后1 d,3组Vm比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗30 min后,A组和T组Vm较术前升高(＜0.05)。术后30 min及术后1 d,3组Vm均较术前升高(＜0.05)。术后30 min,A组PI值及RI值均较术前升高(＜0.05)。术后1 d,C组和T组PCA的PI值和RI值均较术前升高(＜0.05)。无论术后30 min还是术后1 d,C组和A组未出现高灌注者,仅T组有1例(6%),3组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。

表2 3组不同时间Vm、PI和RI比较 (±s)

注:与同组术前比较1)＜0.05

3.3.2 3组不同时间mRS评分比较

3组患者在术后1周、1个月、3个月,mRS评分呈递减趋势。术后1周A组和T组mRS评分为0级(即完全没有症状)患者多于C组(＜0.05),而A组和T组之间无统计学差异(＞0.05)。详见表3。

表3 3组不同时点mRS评分比较 [例(%)]

注:与C组比较1)＜0.05

3.3.3 3组不同时间NIHSS评分比较

3组患者术前NIHSS评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。C组患者术后1周NIHSS评分与术前无明显差异(＞0.05),而术后1个月、术后3个月NIHSS评分较术前降低(＜0.05)。术后1周、1个月、3个月,A组和T组NIHSS评分均较术前下降(＜0.01)。术后1周,A组和T组NIHSS评分均低于C组(＜0.05),而A组和T组比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表4。

3.3.4 3组不同时间点血压及心率比较

治疗30 min后,A组和T组MAP低于术前水平(＜0.05),3组术中及术后1 d MAP比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见图1。拔管前5 min及拔管后5 min,A组和T组HR均低于C组(＜0.05),其余时间点3组HR比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见图2。

表4 3组不同时点NIHSS评分的比较 [M(IQR)]

注:与同组术前比较1)＜0.05,2)＜0.01;与C组比较3)＜0.05

图1 3组不同时间MAP比较

图2 3组不同时间HR比较

4 讨论

针刺麻醉源于中国的针灸实践,系在针刺镇痛及其调整生理功能的基础上发展而来。近年来,已证实了针刺对脑血管病的治疗作用。首先针刺可明显改善卒中后抑郁状态[11-15]、促进偏瘫恢复[16-18]、降低痉挛状态的发生率[19-21]、促进认知功能的恢复[22-25]。其可通过多种途径调节卒中后脑神经功能状态,包括改善脑缺血局部微循环、调节血液状态[26];调节信号转导通路及蛋白质,减少细胞水肿,减轻再灌注损伤[27]等。

醒脑开窍针法在改善脑卒中患者神经功能方面明显优于传统疗法[28]。故而本研究采用具有醒脑开窍作用的术侧的一组穴位水沟、百会[29-30],同时还选择了应用于神经外科开颅手术的优势穴位合谷、外关[31]。本研究发现EA及TEAS可改善PCIS患者术后1周的NIHSS评分及mRS评分。PCIS虽然约占IS的20%[1]。但因累及椎-基底动脉系统供应的脑组织,包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质等重要部位,致死、致残、复发率都很高,严重影响患者的预后。且这部分患者高龄、合并症多、发病时状态极差(很多患者出现意识障碍),其麻醉和手术是此类患者处理的难点。因此,如何处理PCIS患者支架置入术的麻醉,是临床上的难题。

本研究将EA和TEAS辅助全身麻醉应用于PCPBI的患者,观察其对围术期脑血流的影响。研究发现,EA或TEAS 30 min后,A组和T组Vm较术前升高,而从血压的监测可以看出刺激30 min时MAP较基础值降低,说明此时脑血流的增加并不是由于血压升高造成的。Ratmansky M等[32]也发现针刺25 min后脑卒中患者大脑中动脉Vm升高,且同时收缩压是下降的,与本研究的结果相类似。3组患者术后30 min、术后1 d Vm均较术前升高。这是由于支架置入后血管再通,狭窄血管远端血管脑血流速度增加所致。而3组之间术后30 min及术后1 d Vm并无统计学差异,说明EA及TEAS未能调整支架置入后的脑血流量(CBF)。即血管狭窄时,EA及TEAS能增加缺血区的CBF,而血管再通后,此调整作用尚未显现。本研究观察到的结果虽然例数较低,但提示了EA和TEAS对缺血脑组织的脑血流的调整作用,与脑组织自身的生理状态(缺血状态)相关,具体相关机制还有待于深入的研究。PI及RI是TCD的重要参数,主要评价动脉的顺应性和弹性,可反映被检测脑血管阻力变化,PI值及RI值增高,血管阻力增高,脑血管顺应性(Cerebral Vasoreactivity, CVR)下降。Brcić I等[33]发现颈动脉支架置入后,狭窄侧CVR在术后1 d及术后1个月均较术前改善。而本研究中,3组患者术后PI及RI均较术前增高,CVR下降,但此可能为一过性变化。而未持续监测术后远期TCD也是本研究的局限性之一。

高灌注综合征是PBI术后并发症之一,严重者可引起头痛、谵妄、癫痫发作、局灶性神经功能缺损等症状,一旦发现需立即治疗。颈动脉内膜剥脱术后高灌注发生率为3.1%,PBI术后高灌注的发生率为6.8%[34],但目前仅有几例关于PCPBI或后循环血管成形术后发生高灌注综合征的报道[35]。本研究中仅T组发生1例高灌注,但患者神经功能评分并未发生恶化。3组患者高灌注发生率比较差异无统计学意义(＞0.05)。根据本团队既往研究成果显示,EA和TEAS应用于颈动脉支架植入术中可减少术后高灌注发生率。针刺麻醉对后循环和前循环高灌注影响不同,原因可能与前循环和后循环血管反应性不同有关。

本研究发现EA和TEAS均可改善PCPBI术后早期(1周)患者NIHSS评分及mRS残障评分,明显优于普通麻醉组,而对于术后1个月、3个月的神经功能未显现出明显改善。可以看出,电针和经皮穴位电刺激的应用,加速了后循环缺血性脑卒中患者支架置入术的术后神经功能的恢复,即患者在短期内(1周)神经功能(NIHSS评分和mRS残障评分)能够明显改善。虽然,术后1个月、3个月3组患者的神经功能均达到改善且没有差异,但早期的快速改善明显增加了患者对治疗的信心,有利于此类患者的术后恢复。以往的研究中,Li Y等[4]通过针刺百会、风池、曲池等穴位可显著提高患者的运动功能和日常生活的活动能力。Wang S等[36]发现针刺可改善患者术后记忆量表总分及记忆商。Alexander DN等[37]预实验结果显示针刺的治疗作用大多集中于IS后2～3周内。上述研究结果与本研究结果一致。进一步证明EA和TEAS应用于PCPBI的患者的益处。

然而,本研究也有其局限性。首先,样本量较少,某些并发症如高灌注发生率太低,未能看出针刺疗法对高灌注的发生的影响。其次,针刺对PCPBI手术患者的远期神经功能的恢复,影响并不显著,可能由于本研究仅术中应用电针,如果术后持续应用电针治疗数日,估计对神经功能的治疗效果会更加显著,这依赖于笔者下一步进行更为严谨和深入的研究。

综上所述,EA及TEAS复合全身麻醉应用于PCPBI手术,刺激30 min后PCA的CBF增加,而对术后的脑血流影响并不明显。PCPBI手术可改善IS患者的神经功能,而EA及TEAS可明显改善术后1周患者的神经功能评分,加速PCIS患者的早期神经功能的恢复,而对远期的神经功能没有影响。EA及TEAS复合全身麻醉应用于PCPBI手术,是一种值得应用的麻醉方案。

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Application of Acupuncture as Adjunct to General Anesthesia in Stent Implantation for Posterior Circulation Ischemic Stroke

ZHAO Chun-1,-1,1,-1,-2.

1.,,100050,; 2.,,100050,

To observe the effect of acupuncture as adjunct to general anesthesia on perioperative cerebral circulation and cranial nerve function in posterior circulation ischemic stroke (PCIS).Fifty-two PCIS patients going to receive stent implantation were randomized by using the random number table into an electroacupuncture group (group A) of 19 cases, a transcutaneous electrical acupoint stimulation group (group T) of 18 cases and a sham electroacupuncture control group (group C) of 15 cases. Group A received acupuncture, group T received transcutaneous electrical acupoint stimulation, and group C received sham electroacupuncture, respectively. The mean cerebral blood flow velocity (Vm) of the posterior cerebral artery (PCA) was detected prior to the operation, after 30-minute treatment, 30 min after the operation, and 1 d after the operation. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS) scores were recorded 1 week, 1 month and 3 months after the operation.The inter-group differences among the three groups in the Vm of PCA were statistically insignificant prior to the operation, 30 min after the operation and 1 d after the operation (＞0.05). The Vm of PCA increased significantly in group A and T after 30-minute treatment compared with the value prior to the operation (＜0.05). One week after the operation, the NIHSS scores of group A and T were significantly lower than the score of group C (＜0.05), and there were more patients estimated level 0 by the mRS in group A and T compared with the number of people in group C (＜0.05). One month and 3 months after the operation, there were no significant differences in the nerve function score among the three groups (＞0.05).Thirty minutes of electroacupuncture or transcutaneous electrical acupoint stimulation as adjunct to general anesthesia can increase the blood flow of PCA, accelerate the recovery of nerve function in the early stage (in one week), but produce no influence on long-term prognosis of nerve function. Therefore, this anesthesia method is worth applying.

Acupuncture therapy; Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Electroacupuncture; Blood vessel prosthesis implantation; Cerebral infarction

1005-0957(2018)07-0751-07

R246.2

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0751

2018-02-01

北京市中医药发展基金项目(JJ2014-04)

赵春美(1992—),女,2015级硕士生,Email:zhaochunmei1206@163.com

安立新(1972—),女,副教授,硕士生导师,Email:anlixin8120@163.com

A