针刺在辅助生殖领域中的临床研究概述

徐金龙,杨增荣,黄昆,钱婧,庄海娜,杨泽冠,陈敏,何亚辉,高天娥,赵荣



针刺在辅助生殖领域中的临床研究概述

徐金龙1,杨增荣1,黄昆1,钱婧1,庄海娜1,杨泽冠1,陈敏2,何亚辉3,高天娥4,赵荣1

(1.云南中医学院第一附属医院,昆明 650000;2.蒙自市中医医院,蒙自 661100;3.昭通市中医医院,昭通 657000;4.昭通市第一人民医院,昭通 657000)

该文通过回顾2000年至2016年公开发表的文献资料,对针刺在辅助生殖领域中的诊断标准、临床应用、选穴等规律和特点进行了分析和总结。

针刺疗法;辅助生殖技术;体外受精;胚胎移植;不育,女性

人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)是指运用先进的医学技术对人的精子、卵子、受精卵或胚胎进行人为操作,帮助患者实现受孕目的的技术[1]。由于控制性促排卵、体外受精及胚胎的培养程序化,孕育成功率在不断上升,但是与人们的要求仍然有差距[2]。据报道体外受精-胚胎移植(invitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的妊娠率和分娩率分别为30.7%和20.8%,而卵泡浆内单精子显微注射技术分别为29.7%和20.0%[3]。因此如何提高人工助孕技术的孕育成功率是患者和医务工作者共同关心的问题。目前,针灸在ART中的应用已得到的结果显示了较好的势头,已逐渐在临床上获得国内外患者的广泛认可[4]。本文就近年来针刺在ART中的临床应用及现状研究,对针刺在辅助生殖技术中的研究特点进行分析,以期进一步研究针刺在ART中的临床应用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源与研究对象

所有数据来源于中国知网数据库,以2000年至2016年间公开发表的有关针刺在辅助生殖技术中的临床应用及现状研究的期刊为研究对象。

1.2 检索方法

1.2.1 文献查找

首先以“针刺”“生殖辅助技术”为关键词进行检索(以上关键词用“AND”连结),再以“针灸”“针药并用”“电针”“耳针”“温针灸”“体外受精-胚胎移植”进行二次检索(以上关键词用“OR”连结)。

1.2.2 纳入标准

①文献类型即研究明确为随机对照试验或临床对照试验;②干预措施为针刺治疗(包括温针灸、电针、耳针等)或者针灸配合其他疗法(疗程、配穴、针具和手法不加以区别);③对照分组,治疗组和对照组有可比性,且对照组采用有效针对性治疗(非针灸);④不孕症的诊断标准参考全国高等医药院校教材《妇产科学》(第8版)中的标准;⑤IVF-ET入选标准参考卫科教发(2003)176号《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则》IVF-ET适应证。

1.2.3 排除标准

①文章内容缺乏真实性;②重复报道的文献。

1.3 检索结果

通过关键词共检索到文献72篇,符合纳入标准的有44篇[2,5-46]。由图1可见,针刺在ART中应用的文献较过去相比虽然有所增多,但总体研究仍然偏少。随着二胎政策的开放,大龄妇女对二胎的需求,针灸在试管婴儿技术中的应用也将是一个热门研究,因此对针刺在ART中应用的现状进行分析十分必要。本文将对这些文献进行分析总结,以期在ART中针刺介入治疗可提高孕育率。

图1 不同时间文献数量图

2 不孕症的诊断标准及IVF-ET入选标准

2.1 不孕症的诊断标准

参照全国高等医药院校教材《妇产科学》(第8版)中相关诊断标准,即女性无避孕性生活至少12个月而未孕,称为不孕症。不孕症分为原发性和继发性两大类,既往从未有过妊娠史,无避孕而从未妊娠者为原发不孕;既往有过妊娠史,而后无避孕连续12个月未孕者,称为继发不孕。

2.2 IVF-ET入选标准

参照卫科教发(2003)176号《卫生部关于修订人类ART与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则》IVF-ET适应证。①女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难;②排卵障碍;③子宫内膜异位症;④不明原因不育;⑤女性免疫性不孕;⑥男方少、弱精症。

3 针灸在ART中的应用

3.1 针刺方法在ART中的应用研究分析

由于个体差异及治疗时所接受的程度不同,研究所采用的针灸治疗方法也不相同。通过对文献的总结,在44篇文献当中,毫针针刺方法的使用频率最高,为20次,占45.5%;针刺配合艾灸、电针、耳穴等方法为12次,占27.3%;针药结合为12次,占27.3%。由此可以看出,针灸在ART的应用中,选择适当的治疗方法是很重要的。其中毫针针刺应用广泛,操作简便,无论在临床试验或动物实验中使用频率都最高。

在辅助生殖方面主要是对针刺机制的研究,针灸调整月经周期、恢复卵巢功能、促排卵、镇痛、缓解情绪等方面的许多研究成果为针灸配合ART来提高成功率提供了依据。梁基源等[5]用针刺补肾调冲法促排卵38例,选用疏肝补肾、调理冲任的针刺处方(三阴交、关元、中极、气海、血海、肾俞、命门),治疗组有效率89.4%。杨继若等[47]以针刺治疗内分泌失调性不孕160例,取穴原则以任脉、足阳明经、足厥阴经、足太阴经、足少阴经为主,针刺手法以补法为主,兼用泻法,结果针刺治疗组排卵率88.8%,受孕率65.0%。崔薇等[7]观察电针对不同证型不孕症患者IVF-ET,认为电针治疗对肾虚型及肝郁型不孕症患者较痰湿型效果好。部分学者[48-50]以中药配合针灸促卵泡发育,在临床上治疗持续不排卵性不孕症收到较好的疗效。

3.2 针刺在辅助生殖中的介入时机

Paulus WE等[51]选择在胚胎移植手术前后25 min内进行针刺。移植前取内关、地机、太冲、百会、归来;移植后选择足三里、三阴交、血海、合谷;同时刺激耳穴子宫、内分泌、脑点等。他认为选择足太阴脾经和足阳明胃经的穴位有助于增加子宫的血流灌注,配以镇静安神的内关、百会、太冲等,能够促进怀孕。Westergaard LG等[52]除在胚胎移植前后即刻进行针刺外,还在移植后第2天进行1次针刺。结果当天针刺的临床怀孕率(CPR)和持续怀孕率(OPR)明显高于无针刺干预的对照组;但胚胎移植(ET)第2天的针刺并没有进一步提高CPR和OPR。Smith C等[53]在控制性超促排卵阶段(促排卵药HCG注射日,相当于COH的第9天)进行针刺治疗。同时,在移植前和移植后即刻各针刺1次。结果显示针刺组的怀孕率和持续孕育率都高于对照组,虽尚未具有统计学意义,但其对辅助生殖的作用不能忽视。同时该研究也认为针刺对接受辅助生殖的不孕妇女是安全的。在体外受精(IVF)周期中,女性激素水平随月经周期不断变化,选择适当的时机进行针刺才能取得较好疗效。所以,选择适当的时机在IVF周期中介入可能提高孕育率[41]。

3.3 针刺在ART中的效应机制分析

通过对所研究文献类型的分析,可把其分为临床疗效观察、机理研究和综述。检索结果显示,综述27篇[2,11-35,54],占61.4%;临床疗效观察16篇[36-46,55-59],占36.4%;效应机制研究1篇[6],占2.3%。由此表明,针刺疗法在ART中的研究深入程度不够高,多数研究还停留在分析、总结,以期进一步研究上,而对于机理研究无论是临床还是实验研究均过少并且还处于实验室研究探索阶段。

3.4 针刺对IVF-ET着床率和妊娠率的影响

IVF-ET技术虽然已开展近30年,但是该实验技术的临床妊娠率一直维持在30%的水平,原因是胚胎在子宫的着床率低下[54]。Paulus WE等[51]首次报道开展了针刺与ART结合的临床随机对照研究,发现在胚胎移植前后进行体针和耳针的针刺干预,提高怀孕率16%。Westergaard LG等[52]研究也发现在ET日进行针刺疗法,显著改善不孕妇女的妊娠结局。Smith C等[53]对接受IVF或卵胞浆内单精子注射技术患者,在控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)期间进行3次针刺观察,第1次是在COH的第9天进行;第2次是在ET前进行;第3次是在ET后立即进行。观察到针刺组的怀孕率是31%,控制组的是23%。第18周时,两组的继续怀孕率差异更高(28%和18%)。其结果还表明针刺对于接受胚胎移植的妇女是安全的。总体来说,针刺介入IVF过程中是比较安全的,并能提高IVF的成功率。

目前大多学者认为针刺提高怀孕率的机制可能有如下几方面,①调节神经内分泌功能;②改善卵巢和子宫局部供血;③改善子宫内膜“着床微环境”,提高子宫内膜容受性;④降低子宫收缩,对胚胎着床起到良性作用;⑤缓解焦虑、紧张、抑郁等不良中枢精神状态等。

刘新玉等[60]用米非司酮对大鼠造模,探讨针刺提高ART成功率的作用机制。研究表明针刺能够改善胚泡着床障碍模型大鼠的着床率(＜0.05),并使平均着床胚泡数显著增加(＜0.01),虽然其平均着床胚泡数与正常组相比有差异,但其着床率之间并无显著性意义(＞0.05)。表明针刺通过改善胚泡着床质量及其发育,提高平均着床胚泡数,改善子宫内膜容受性,从而在一定程度上逆转米非司酮抗着床的作用,促进大鼠胚泡着床及胚泡发育。崔薇等[7]给接受IVF-ET的患者在促排卵前以及促排卵的过程中加用电针治疗,主穴为子宫、关元、三阴交,结果发现在IVF-ET过程中配合电针治疗可以改善卵子质量、提高妊娠率,并且可明显减少促排卵药物的用量[55]。

4 针刺在ART中的选穴研究

4.1 针刺在ART中选穴的基本情况

在所回顾的针刺在ART中临床研究的文献中,共出现常规治疗体穴37个,耳穴8个。体穴分别分布于任脉、督脉、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、足厥阴肝经、足少阳胆经、手厥阴心包经、手少阳三焦经。另外有部分为经外奇穴。其中任脉有中极、关元、气海、中脘、神阙;督脉有命门、百会、腰阳关、神庭;足阳明胃经有足三里、归来、天枢、丰隆、水道;足太阴脾经有三阴交、地机、血海、阴陵泉、公孙;足少阴肾经有太溪、然谷、复溜;足太阳膀胱经有肾俞、膀胱俞、肝俞、脾俞、承山;手阳明大肠经有合谷;足厥阴肝经有太冲、行间;足少阳胆经有足临泣、阳陵泉、带脉;手厥阴心包经有内关;手少阳三焦经有外关;其中子宫、十七椎则属经外奇穴。耳穴则包括内分泌、子宫、脑点、神门、肾、皮质下、交感、卵巢。

治疗处方中主穴出现频率最高的分别为三阴交、足三里、太冲、血海、关元,其中三阴交32次,足三里25次,太冲、血海各22次,关元20次;其次为子宫18次,内关16次,百会14次,归来、合谷、气海各13次,中极11次,地机10次,太溪7次,肾俞6次,命门、神阙、阴陵泉各3次,中脘、丰隆、阳陵泉、公孙、膀胱俞、承山各2次,天枢、带脉、行间、肝俞、腰阳关、然谷、水道、足临泣、脾俞、十七椎、复溜、外关、神庭各1次。耳穴使用频率中,内分泌10次,子宫、神门各9次,脑点8次,肾、皮质下、交感、卵巢各1次。

4.2 针刺在ART中的选穴特点

通过对以上文献进行统计的数据可以看出,虽然针刺在ART中应用的穴位多,但是所选穴位的侧重有所不同,使用频率较高的穴位相对集中。众多相关研究不约而同地选用三阴交、足三里、血海、太冲、关元、子宫、内关、百会、气海、合谷等穴作为针刺在ART中应用的主穴,证明了其在ART中的应用疗效肯定,显示出三阴交、足三里、血海、太冲、关元等穴在ART中应用的重要地位。

中医学认为,肾藏精而主生殖,任冲二脉同起于胞中,任脉主胞胎,冲脉血海主月事;而足三阴经与胞宫关系密切,女子以血为本,也有“肝为女子之先天”之说,故肝经与胞宫关系密切;足阳明胃经与足太阴脾经互为络属,脾胃的气血盛衰必影响胞中气血盈亏,故脾胃经与胞宫关系密切;先天之精来源于肾,而《素问·痿论》:“胞络者系于肾。”故肾经与胞宫关系密切。因此,不孕症与足三阴经及冲、任二脉密切相关。实践证明,针刺对机体生殖内分泌系统具有双向调节作用,能够治疗多种因生殖内分泌失调所致的疾病[56]。俞瑾等[9]的研究结果也表明,针刺能够通过对神经内分泌代谢和免疫网络的调节而达到提高生殖功能的目的。中医学根据肾主生殖、肝为女子之先天、脾胃为后天之本的理论,认为肾虚、肝郁、脾虚、血瘀是不孕症的关键原因,故选穴最多者为三阴交、足三里、太冲、血海。在整体观念的指导下,结合“肾为先天之本,脾为后天之本”的理论,先天与后天相互滋养才能达到整体平衡。故上述文献资料中足三里、三阴交、血海、太冲、关元使用的频次符合中医学治疗不孕症的基本理论。

5 讨论

ART的诞生,最初目的是治疗不孕症的,随之也给人类自身受精原理、胚胎早期发生和胚胎着床机理提供了一个研究的机会和手段,特别是胚胎的着床机制受诸多因素影响,机制不明确,可以作为一个新的研究对象进行探讨,以期进一步提高ART的孕育率。近年来,针刺或针药结合治疗不孕症取得良好效果的报道屡见不鲜,越来越多的人开始接受并尝试在不孕症常规治疗甚至ART时辅以针刺治疗。

针灸疗法是中医学中一种最主要的非药物治疗方法,针灸以其操作简便、价格低廉、见效快、不良反应少等优点在临床应用广泛,而其在不孕症的治疗中取得的疗效也得到众多学者的肯定[6]。中医学认为不孕症是由于冲任不调、脏腑功能失调、胞宫不能摄精所致[11]。肾为主要病位,肾的主要生理功能为藏精、主生长发育和生殖,是生殖之本,主宰着脑、天癸、冲任、胞宫间的功能调节与控制。《素问·痿论》:“胞络者系于肾。”故本经秉受先天之精。《素问·上古天真论》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”同时重视“脾胃为后天之本”及“肝为女子之先天”,补肾的同时还需要补脾,促进人体精微物质的转化,从而达到先天与后天结合的目的,使先天与后天互相滋养;肝为罢极之本,女子之先天,足厥阴肝经与足少阳胆经互为络属,女子胞与胆同属奇恒之腑,皆藏精气而不泻,其内在有着必然的联系。不孕症其病位在胞宫,以肾虚为本,涉及肝、脾,病机为肾气不足,冲任气血失调导致肾虚、肝郁、血瘀居多,主要与脏器虚损、肾气不足、气血不荣、血脉不通无法滋养胞宫有关。针刺在ART的应用选穴中,主要集中在足太阴脾经、足阳明胃经、足厥阴肝经、任脉上以及经外奇穴。三阴交为足三阴经交会穴,有补三阴、调气血、益胞脉的功能;血海可调经统血、通调冲脉、调畅气机;足三里为足阳明胃经合穴,多气多血,可调补脾胃、扶正培元而益气血生化之源;太冲为足厥阴肝经原穴,配三阴交以疏肝解郁、调理气血;子宫为经外奇穴,可调经理气,升提下陷;关元可调摄气血。诸穴配合使用能使经络气血通畅,以达到培中土、滋肝肾、补冲任、益胞脉之功,从而利于胚泡的着床发育。而耳为宗脉之所聚,与五脏六腑关系密切,耳廓有迷走神经在内的丰富的神经网,可以调节全身神经系统及各脏腑的生理功能,所选耳穴子宫、神门、内分泌和脑点也能协调脏腑间功能。

通过对以上内容、多项实验和临床研究看出,针刺能调节机体的内环境,西医助孕技术能够提高妊娠率,二者的治疗作用相辅相成。目前已发表的临床随机对照试验,多由于样本量小、方法学缺陷等问题,没有安全有效的试验方法证实针灸在ART中有积极的作用,这在一定程度上限制了针刺在生殖领域中的应用。而且可以在应用ART的不同时段都给予针刺治疗,或许可以在提高ART的孕育率上实现更大的突破。从以上的文献至少可以说明一点,针刺对妊娠结局起积极、有利、促进的作用,但是目前缺乏大规模临床随机对照试验的验证,一定程度上限制了针灸在生殖领域的应用。所以逐步规范设计的临床随机对照试验是针灸疗法在ART在不孕症治疗中的研究方向,也可在今后针对ART过程的重要环节进行深入研究。

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Brief Summary of Clinical Studies on Acupuncture in Assisted Reproduction

-1,-1,1,1,-1,-1,2,-3,-4,1.

1.,650000,; 2.,661100,; 3.,657000,; 4.’,657000,

By reviewing the literatures published during 2000 and 2016, this article analyzed and summarized the principles and features of acupuncture in diagnostic criteria, clinical applications and acupoint selection in the field of assisted reproduction.

Acupuncture therapy; Reproductive techniques, assisted; Fertilization in vitro; Embryo transfer;Infertility, female

1005-0957(2018)07-0827-06

R246.3

A

2017-05-29

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0827

国家自然科学基金项目(8156150408);云南省中青年学术技术带头人后备人才项目(2012HB034)

徐金龙(1992—),男,2015级硕士生,Email:1079480424@qq.com

赵荣(1972—),女,教授,博士生导师,Email:kmzhaorong@qq.com