J波时限与夹角在急性心肌梗死中的临床观察

范文茂，徐新，张社兵，唐良秋，陈宝峰，陈锦峰，胡秀莲，班秀芬

（广东省粤北人民医院心血管内科，韶关 512026）

近年随着社会和经济不断发展，人民生活水平及生活式均有很大的变化。特别是人口老龄化和城镇化在不断加速，我国人民的心血管疾病等危险因素流行趋势也明显上升，从而导致我国人民心脑血管病的患病率持续上升。其中急性心肌梗死患者有250万左右，根据由阜外医院牵头的China PEACE研究，对2001年-2011年10年间13,815例ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者进行分析，我国这10年STEMI患者住院率在逐年上升，但患者住院期间院内病死率无显著降低[1]。由于急性心肌梗死常见死因是恶性心律失常（如室颤）、心力衰竭以及休克等，其中很大一部分是发生恶性心律失常导致死亡等，因此我们要是能对心梗患者出现恶性心律失常的高危病人能尽早预测并给予积极预防治疗，就有可能有效降低心梗患者死亡率，提高心梗患者预后及生活质量。缺血性J波是近年来越来越受重视的心电图现象，它是由于心肌严重缺血出现一种超急期心电图改变，缺血性J波与恶性心律失常及心源性猝死发生密切相关而日益受到重视。新近有学者[2]在J波综合征中的研究中发现J波时限及夹角与恶性心律失常密切相关。本研究观察急性心肌梗死病人中缺血性J波，尤其是J波夹角及时限与恶性心律失常的关系，探讨J波、J波时限与夹角在急性心肌梗死中临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月-2018年1月入住我院心血管内科的急性心肌梗死病人356例，其中男262例，女94例，年龄32岁-89岁，平均（63.2±7.6）岁。所有急性心肌梗死患者诊断符合中华医学会心血管病分会制定的急性ST抬高型心肌梗死诊断标准[3]，排除肝肾功能不全、免疫系统疾病、恶性肿瘤、脑血管意外及其他神经系统疾病、急性感染等。患者入院后均用深圳理邦精密仪器公司生产的SE-1201数字式十二导心电图机行心电图检查，记录18导联心电图。同时行心肌酶五项及肌钙蛋白T检验以及冠脉造影检查。

1.2 心电图诊断分析标准 缺血性J波诊断标准[4]：至少两个或以上导联出现J点后顿挫，J点抬高≥0.1 mv，时限≥20 ms，J波抬高与ST段融合且呈弓背向下抬高；形态呈圆顶状、驼峰状等，QT间期≤440 ms。

J波时限与夹角测量[2]：（1）J波时限：沿J处作垂线，与ST段水平线交点处为J波时限起点，J波与ST段水平线交点为终点，两点间距离为J波时限，J波时限＞60 ms为阳性。（2）J波夹角：由J波终点沿J波作直线与沿J的垂线相交的夹角为J波夹角，J波夹角大于30°为阳性。

室性心律失常统计：除偶发室性早搏外的其他室早类型如频发室早、成对室早、多源室早、室速、室颤等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t检验。计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死患者中缺血性J波与室性心律失常关系所有观察病例中发生室性心律失常患者112例，合并有J波的有32例，通过统计分析可以观察到伴有J波的急性心梗患者室性心律失常发生率明显高于不伴有缺血性J波患者（P＜0.05），见表1。

2.2 急性心肌梗死患者中J波时限阳性及或J波夹角阳性与室性心律失常关系 所有入选病例中有缺血性J波患者89例，其中J波时限及或J波夹角阳性患者发生室性心律失常有13例，阴性组发生室性心律失常有20例，统计分析后可以看到J波时限及或J波夹角阳性患者发生室性心律失常发生率明显高于J波时限及或J波夹角阴性患者（P＜0.05），见表2。

表1 急性心肌梗死患者中缺血性J波与室性心律失常关系

表2 J波时限阳性及或J波夹角阳性与室性心律失常关系

表3 缺血性J波与急性心肌梗死患者住院病死率关系

2.3 缺血性J波与急性心肌梗死患者住院病死率关系 所有观察病例中住院期间死亡28例，其中合并J波的12例，统计分析结果表明急性心肌梗死合并J波患者近期死亡率明显高于不伴J波急性心梗患者（P＜0.05），见表3。

3 讨论

目前预测恶性心律失常的心电图指标有：T波电交替（TWA）、QT离散度增大、T波峰-末间期（Tp-e）增大、QT间期延长等。TWA预测恶性心律失常特意性较高，但普通心电图不易扑捉到，需要特殊方法才能检测到，临床上难以普及。Tp-e作为跨壁复极离散度（TDR）的量化指标，在恶性室性心律失常上有预警作用，但因为Tp-e界值未统一而影响应用。如Rautaharju等[5]对36,299例健康女性进行了Tp-e测量，他们研究发现正常Tp-e的范围为（85±11）ms；并将其正常值的上限定义为110 ms。Morin等[6]对327例因严重左心功能不全的患者接受ICD治疗的患者进行了多变量回归分析，以103.5 ms为界值来预测恶性心律失常，其敏感性为0.85，特异性为0.48。其他指标特异性相对不高，临床应用受限制。J波是心脏性猝死高危预警的一个新指标，Antzelevith等[7]研究证实J波形成细胞电生理学机制是各种原因引起跨壁电压梯度及复极离散度增大形成，其形成的分子学机制是内向电流（INa, Ica）减少以及外向电流（尤其是钾电流，Ito）增加，两者之间动作电位1位相及2位相产生垮壁电压差，心电图上形成J波。急性心肌梗死早期，由于心外膜对缺血敏感度更高，使1相动作电位加宽加深，导致缺血区与非缺血区负极电压梯度显著增大，形成2相折返，是心脏电活动处于不稳定状态，容易导致恶心心律失常发生甚至猝死的发生。本研究发现急性心肌梗死伴有J波患者室性心律失常发生率明显高于不伴有缺血性J波者，同时观察到有缺血性J波患者近期死亡率亦显著升高。

由于并非所有的缺血性J波者均出现恶性室性心律失常，J波时限及夹角将是预测恶性心律失常更敏感指标呢。Yvonne等[2]观察到早复极波中J波时限大于60 ms和/或J波斜率大于30°大多数伴有恶性心律失常，J波时限小于60 ms和J波斜率小于30°无一例出现恶性心律失常。本研究发现有缺血性J波急性心肌梗死患者J波时限及或J波夹角阳性患者发生室性心律失常发生率明显高于J波时限及或J波夹角阴性患者。从心电图图形我们可以看到J波时限长，J波夹角大，有更大的跨壁离散度，使心肌细胞电活动处于更不稳定状态，更易出现恶性心律失常而猝死。

由于缺血性J波使急性心肌梗死早期心电图表现，一些急性心肌梗死患者由于各种原因导致到医院就诊时间延迟，我们获得首份心电图获得时间有延迟，从而导致缺血性J波获得比例会减少。我们医院是广东省胸痛中心（标准版），同时在积极创建国家胸痛中心，我们通过多种渠道宣传教育，使胸痛患者及时就诊，我们可以及时为患者行心电图检查，对于心梗患者尽早进行再灌注治疗，提高急性心肌梗死患者救治成功率。我们将观察更多心梗患者心电图，获取J波，J波夹角及时限，观察缺血性J波患者中联合应用J波时限及夹角与心律失常关系，从而为临床上心梗患者做更精准治疗提供依据。