多措并举全面提升医保经办服务能力——基于上海市的基层实践与探索

郑树忠

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

上海市自2001年全面实施城镇职工基本医疗保险以来，逐步形成了由市、区医疗保险事业（务）中心，以及全市各街道、镇医疗保险事务服务点组成的医疗保险三级服务网络，涉及医疗保险服务项目30多项，医疗保险服务对象1797.8万人。多年来，上海市医疗保险服务牢牢坚持“以人为本，至善至诚”的宗旨，努力创建“医保优质服务窗口”，打造医保服务品牌，始终把创建“医保优质服务窗口”作为工作目标；把“科学管理，高效服务”作为工作责任；把“不断创新，倡导先进”作为工作理念；把“凝聚团队、倡导文明”作为核心内容；把“秉公办事、敬业守信”作为行为规范。始终竭诚为广大参保人员提供优质高效的医保服务。

近年来，随着医疗保险事业的快速发展，参保人群覆盖面日益扩大，服务网络不断延伸，异地就医结算、医保关系转移接续等改革措施相继出台，业务量逐渐增多，管理难度越来越大。与此同时，加强与创新社会化管理，推行公共服务均等化的现实要求也对上海市医疗保险服务提出了新的挑战。面对严峻的形势和考验，上海市医疗保险通过规范服务标准、延伸服务模式、拓展服务范围、创新服务载体等措施不断优化服务，提升医疗保险公共服务质量。

1 规范服务标准，积极推行医保服务标准化

1.1 医保服务标准化发展历程

上海医保经办窗口形象建设始于2005年，由市政府实事项目开展市、区县医保中心服务大厅硬件设施的标准化建设，在全市21家市、区医保中心硬件基本到位的情况下，改造了服务大厅的基础设施与服务环境，适时地推进窗口服务的标准化工作。

2010年，上海市医保中心获批成为国家“医疗保险服务标准化试点”项目的承担单位。根据《关于推进服务标准化试点工作的意见》等文件的相关要求，上海市医疗保险服务标准化工作，列入了国家服务业标准化试点项目。

八年来，上海医保中心认真按照国家标准化管理委员会等部门印发的《关于推进服务标准化试点工作的意见》《服务业标准化试点实施细则》以及相关国家标准，结合公共服务特点和上海市医保服务实际，在原有规范化服务的基础上，通过与标准化专业机构的紧密合作，将标准化作为提升医保服务品质的有效手段和打造优质服务品牌的重要抓手，在医保经办机构全面开展了医疗保险服务标准化建设，全市医疗保险服务系统基本实现了服务标准化全覆盖，给上海医疗保险服务带来了深刻变化并取得显著成效。

1.2 医保服务标准实施情况

标准的制定、宣传贯彻以及持续改进是上海医保标准化的“三步曲”。其中，标准的制定是核心环节，新标准体系内容庞杂，现有效标准包括175项。不同于以往文件发布“自上而下”的走向，上海医保服务标准的制定却是“自下而上”的。标准最终是要落实到执行层面的，如何制定出规范、合理、可操作性的标准，需要充分听取基层一线工作人员的意见和建议。上海医保服务标准的制定是由部门里最基层的工作人员提出需求和申请，上级部门负责审核和批准的。在标准初步形成后，还需要广泛征求意见。为了让标准在未来工作中更加方便和适用，一线员工会认真地对标准逐条反馈意见，不会让征求意见流于形式。经过多方共同努力，上海市建立了全面覆盖医疗保险服务的标准体系。依据《服务业组织标准化工作指南》（GB/T 24421-2009） 的要求，医疗保险服务标准体系包括通用基础标准、服务保障标准和服务提供标准三个标准子体系。

同时，医保中心还将标准化延伸到医疗保险经办管理各环节。上海医疗保险服务标准化，不仅仅是服务流程的标准化，与医保服务相关环节也全部实现标准化，如岗位工作标准化、业务档案管理标准化、公共导向标识系统标准化等。实现了医疗保险服务标准化全覆盖，全面提升了医疗保险服务及经办管理的标准化水平。

目前，标准化已成为上海医疗保险服务体系的重要支撑，也是上海医疗保险服务规范、正常开展的重要保证。未来，融入标准化内涵的上海医疗保险服务，也必将取得更优异的成果。

2 延伸服务模式，营造三级社会服务网络管理模式

上海医疗保险社会服务开展十七年来, 医疗保险三级服务网建设从无到有, 从全面覆盖到趋向成熟，逐步满足了参保人员便捷办理各项医疗保险事务的需要。

2.1 三级社会服务网发展历程

2001年，上海市根据政事分离的原则，从实施职工基本医疗保险和便利广大参保人员的实际需要出发，建立了市、区县二级医疗保险事务管理中心。社会服务方面主要经办与职工医疗保险相关的医保卡册、门诊大病登记、就医关系转移和医疗费零星报销等业务。随着医疗保险覆盖人群不断增加，医疗保险政策逐步细化，医疗保险经办事务及服务项目日益增多，医疗保险服务的供需矛盾开始显现，尤以医疗保险服务的可及性差最为突出。每个区县仅设一个经办服务机构，服务设施也相对落后，参保人员办理医疗保险事务往往需花费较长的时间。

针对上述情况，上海市在2003年启动了在街道、镇的社区事务服务机构内建立医疗保险事务服务点的工作。至当年年底, 基本覆盖了全市243个街道（镇）。医疗保险部门专门为其配置了主要服务设备, 通过社区事务服务机构聘用了经系统业务培训后持证上岗的医疗保险专管员, 医疗保险部门还给予医保服务点人员和业务经费补贴, 本市医疗保险三级服务网初步形成。

2005年, 上海市政府将加快医疗保险社会服务体系建设列入当年的政府实事项目，该项目包括：实施区县医保中心的标准化建设，明确地理位置、房屋面积、服务大厅面积以及各项服务设施的标准；在地域较大的杨浦区、浦东新区新建医疗保险事务分中心；在参保人群集中的地区，重点建设医保服务点，扩充服务柜台，增配医疗保险专管员；服务项目扩大到各类登记社区医疗互助帮困计划、老年遗属、高龄无保障老人医疗保障事务，以及院前急救医疗费零星报销等多项医疗保险业务。

目前，市、区医保中心共设有服务大厅20个（包含浦东新区两个分中心），街道（镇）医保服务点307个，拥有一支541人的医疗保险经办人员队伍和1017人的医疗保险专管员队伍。各街道（镇）社区事务受理中心均设有服务大厅，医保服务点按照医疗保险部门要求设1至4个医疗保险窗口。医保服务点与市医疗保险信息系统实时联网，开展了办理医保卡、就医记录册、离休医疗证，门诊大病登记，异地就医转移，离休定点转诊，综合减负，医疗费零星报销，个人账户资金清算，居保参保登记和缴费等服务项目。依托覆盖遍布全市各区、街道（镇）的三级医疗保险服务网，确保医疗保险制度的正常运行、医疗保险政策的正确执行和医疗保险服务的顺利运转。

2.2 三级社会服务网络的管理现状

2.2.1 机构及人员管理

上海市医保中心隶属原市医保办领导。业务方面主要是审定重大经办服务项目，以及对政策与经办操作中未明确事项进行议定。区医保中心隶属区人社局，业务方面管理主要受市医保中心指导。

医保服务点设于街道（镇）社区事务受理中心内。医保服务点的开设、归并和撤销及医疗保险专管员人数由市医保中心审定，医疗保险专管员招聘由受理中心根据市医保中心的要求招聘并进行管理，医疗保险专管员上岗培训及发放上岗证由市医保中心统一安排，市医保中心对医保服务点进行经费补贴，年人均补贴额为2万元，具体根据医保服务点的医疗保险专管员人数、服务工作量及区县医保中心对其的考核结果确定。业务管理分成两部分，业务指导及医疗保险专管员日常业务培训由区县医保中心负责，服务质量主要根据社区事务受理中心的规范要求进行管理。

2.2.2 服务项目管理

全市开展的各项医疗保险服务项目，均由市医保中心根据原市医保办部署的实施医疗保险（保障）制度和执行相关医疗保险政策的需要设定，同时制订每个服务项目的操作规范，确定工作环节、工作流程、操作步骤及各种表式，由市医保中心委派专业开发公司开发和完善相关的计算机操作系统。

医疗保险服务项目又根据市、区医保中心和医保服务点的职权范围划分。市医保中心除开展一般服务项目外, 还受理专项事务, 如重要市属机关的医疗保险事务、重要信访事项的特殊处理、参保人员当年累积更换就医记录册超出规定册数的换册、外省市医疗保险经办机构的委托报销服务等, 但不受理市民医疗互助帮困计划对象的高额医疗费补贴服务。区医保中心除开展一般医疗保险服务项目外，还负责医保服务点代办医疗费用零星报销的复审及银行支付。医保服务点除开展一般服务项目外，专门受理居民医疗保险的登记缴费服务（该项服务市、区县医保中心均不受理），但不直接办理大额医疗费用零星报销支付。

2.2.3 服务质量管理

服务质量管理是医疗保险经办服务管理的重要内容，重点开展了以下几方面的工作：

一是开展了市、区县医保中心标准化建设。以完善与拓展服务功能为前提，通过精心选址、统一设计、要求服务大厅面积达到500平方米左右、地处临街底层并交通便捷。

二是制订并实施了《上海市医疗保险服务标准（试行）》。市医保中心制订了全面详尽的医疗保险服务标准, 对服务设施、服务环境、服务规范、服务礼仪均提出了具体的衡量标准，明确了优质服务的行为准则, 通过区医保中心的执行措施和市医保中心的年度考核贯彻落实。

三是制订并实施了“区医保中心的年度考核办法”，每年度的基础考核项目基本不变，但重点、专项工作考核内容则有所不同。

五是建立了医保专管员培训考试系统。考试系统涵盖了医保政策、操作规范、服务理念等各个方面的内容，先后有4000余人次通过医保专管员上岗考试，从而保证专管员具备足够的医保经办业务知识，进一步加强医保专管员队伍建设。

六是制订并实施了《上海市、区县医保事务（管理）中心服务大厅应急预案》。对网络系统、防灾防盗、人员伤病等方面均制订了应急措施，并进行模拟演练, 以确保一旦遇到突发事件能及时转移人员、维护财产安全和降低损失。

3 拓展服务范围，积极推进跨省异地就医工作

3.1 异地就医委托报销协作

上海市作为国际金融中心、国家中心城市，凭借其独有的经济发展能力和影响力成为众多流动人员首选的迁居地。由此，上海的医疗卫生资源应以服务本市为基础，延伸至长三角地区、扩大到全国乃至国际。在上述背景下，上海自2008年3月起，采用两地签署委托报销协议的方式，先后与异地就医人员较为聚集的包括浙江、江苏、安徽、河南、贵州和青海省的16个城市、地区医保经办机构展开了两地之间的协作管理，为广大参保对象带来便捷高效的异地就医服务体验。

十年来，上海市与16个省市之间的合作对于异地就医工作产生了积极的影响：截至2017年12月，合作省市共为上海市异地就医对象代办医疗费报销127263人次，金额40534.46万元；上海市共为合作省市异地就医对象代办医疗费报销326980人次，金额86962.4万元（见表1）。这意味着这些地区的参保对象无需再两地往返，在就医地就能直接报销医疗费用，同时也缓解了他们的就医压力，为他们提供了更为便捷的就医体验。

3.2 异地就医住院费用直接结算工作

2017年8 月，根据国家的统筹部署，上海市人社局、医保办、卫计委和财政局共同下发通知，对统筹区外住院费用直接结算工作作了明确要求和安排。至此，上海全面实现异地就医结算系统接入国家结算平台。

上海人力资源和社会保障部门深入一线指导定点医院开展信息系统改造，在全市具备住院资质的三级医院已全部接入的基础上，二级、一级医院也抓紧接入，在规定的任务节点内成熟一家、联网一家，满足外省份参保人员多样化的就医需求。为方便市内参保人员在外就医，上海市按照“让信息多跑路，让群众少跑路”的原则，加快备案工作进度、优化备案办法，坚持批量自动备案，减少参保人员往返折腾。截至2018年4月底，作为参保地，上海共有9.2万名参保对象在国家异地结算平台上进行备案，社保卡发放工作也已分步完成。

江苏省在重点水利工程建设中均实行了行业主管部门、地区主管行政领导责任人终身对工程质量负责的制度；专职机构和专职人员负责质量管理工作，监理单位通过书面文件、驻地监督、实验测算、现场数据采集等方式，并与工程资金发放相结合的方法严格控制工程质量；参建单位推行全面质量管理，采用先进的质量管理模式和管理手段，严格施工现场质量监督管理。

表1 2010年-2017年异地协作医疗费代报销报表

截至2018年4月，上海异地定点医疗机构扩展到500家，做到了“应通尽通”。本市作为参保地，异地就医直接结算已达8908人次，医保基金支付1.11亿元，实际支付率为78.9%，本市作为就医地，异地就医直接结算已达74167人次，医保基金支付11.16亿元，实际支付率为60.5%。

下一步，上海市将继续完善跨省异地就医直接结算相关系统，扩大定点医院范围，同时加强医疗费用管理，配合参保地加强就医秩序管理，更好地让上海的优质医疗资源服务全国。

4 创新服务载体，探索新型服务渠道

随着医保事业不断发展、各类经办业务不断增加，传统的窗口服务模式已无法满足不同人群多层次的服务需求。为了最大程度地服务好广大参保人员，确保参保人员高效、便捷的办理医保业务，上海市医保服务部门不断尝试并探索以自助服务为主，窗口服务为辅的“互联网+智慧医保”的新型服务载体。

所谓自助式服务是指由获得服务资格的客户在一定的服务设施条件下，按照一定的服务规则自己独立进行操作，自己生产服务的同时自己消费服务的一种服务形式，并且这种形式跟客户接受由相应工作人员提供的服务具有相同的效果。目前，医保服务尝试探索的自助服务包括一站式自助服务机及手机APP的应用。

4.1 一站式自助服务机

为了减少参保人员办理业务排队等候的时间，减轻服务窗口的工作量，上海市医保服务部门于2016年在长宁区试点投放自助服务机，主要进行《门急诊就医记录册》的自助制作。2017年在自助制册的基础上，进一步拓展自助服务范围和服务项目。尝试在全市部分区和街道（镇）社区事务受理中心投放自助服务机，将《门急诊就医记录册》制作、基本信息查询、综合减负试算、医保参保凭证打印、参保人及委托人信息变更、医保账户密码修改等功能整合为一站式自助服务机。

自助服务机的使用极大地缓解了窗口工作的压力，避免了由于办理业务人员过多而导致的排队等待时间过长的情况。此外，也为一些在窗口正常服务时间外前来办事的参保人员提供便捷。

4.1.1 制作就医记录册

通过自助服务机，参保人可自行制作《门急诊就医记录册》。这不仅给参保人员带来了快速、便捷的服务，同时也使医保经办机构减轻了大量繁杂的工作。长宁区医保中心作为全市率先使用自助制册机的医保事务中心，从设备投入使用开始，制册量逐月上升，目前每月制册量已突破4000册。截至2017年12月，全市通过自助服务机制作就医记录册共计63086册；2018年一季度，全市通过自助服务机制作就医记录册共计38070册。

4.1.2 基本信息查询功能

参保人员通过自助服务机便可查询个人医保账户余额、账户状态、医保支付情况等相关信息。截至2017年12月，全市通过自助服务机查询医保个人信息共计763人次；2018年一季度，全市通过自助服务机查询医保个人信息共计15537人次。

4.1.3 综合减负试算

参保人员可通过自助服务机进行综合减负的试算操作。参保人员点选综合减负试算功能后，系统将按照综合减负相关政册及参保人员医疗费用使用情况为其计算是否可以进行综合减负。整个操作过程由参保人员自助完成，减少了排队查询的等候时间，也减轻了窗口的工作压力。截至2017年12月，全市通过自助服务机进行综合减负试算操作的共计109人次；2018年一季度，全市通过自助服务机进行综合减负试算操作的共计3303人次。

4.1.4 医保参保凭证打印

在服务窗口办理打印参保凭证时，工作人员需要与参保人员核对户籍等各项重要信息，反复确认无误后再进行打印，费时费力。使用自助服务机以来，参保人自行录入并核对各项信息，相比于窗口打印更高效、便捷。截至2017年12月，全市通过自助服务机进行医保参保凭证打印的共计655人次；2018年一季度，全市通过自助服务机进行医保参保凭证打印的共计6682人次。

4.1.5 参保人及委托人信息变更

参保人员可在自助服务机上进行个人联系方式更改、信息勘误等操作，大大节省了排队等候时间，自助输入也提高了信息的准确度。截至2017年12月，全市通过自助服务机进行参保人及委托人信息变更的共计16人次；2018年一季度，全市通过自助服务机进行参保人及委托人信息变更的共计37人次。

4.1.6 医保账户密码修改

通过自助服务机进行医保账户密码修改，在缓解窗口工作压力的同时，还解决了设置医保查询密码时保护参保人个人隐私的问题，也将医保经办联留存归档化繁为简。截至2017年12月，全市通过自助服务机进行医保账户密码修改的共计190人次；2018年一季度，全市通过自助服务机进行医保账户密码修改的共计2703人次。

4.2 网上办事（手机APP）

随着手机作为人们日常生活工作的必备工具，人们对手机上能办更多的事有了更多期盼，2017年上海市提出了“持续深化简政放权、放管结合、优化服务改革”，人社部也提出了“互联网+人社”等一系列重大规划部署。上海医保的相关部门着手研究实施网上办事方案。

网上办事是网络个性化服务的高级应用阶段。将部分程序性较强、监管容易、人工审核要求较低的业务开通网上办事渠道，使得柜面式被动服务与网络交互式主动服务相结合，能够减轻服务窗口的工作负担，提高办事效率。同时，也能为参保人员提供足不出户的电子政务服务，达到实现信息制度公开化，服务形式多元化，办事过程透明化的目的。

2017年，上海医保的相关功能模块陆续开发完成，在“上海人社”的APP里，参保人不但能够查询定点医院、收费标准等公共信息，还能查询本人的账户信息、就医信息等。除了查询功能，上海居民医疗保险续保登记缴费手机APP在线服务功能也顺利上线运行。部分上海居保续保人员可以通过“上海人社”手机APP办理居保的参保登记缴费。在2018年上海市城乡居民医疗保险的集中缴费期期间，近两万人通过网上缴费办理了居保续保业务。该项功能受到了参保人员的欢迎，特别是那些为自己的婴幼儿缴费的双职工父母，他们不用特意请假去街道事务受理中心缴费，只需在手机上操作，就可以完成缴费，日后，上海医保还将积极探索“不见面”服务，逐步增加和拓展网上办事事项，让信息多跑路，让更多市民不出家门就能办理相关事项。