参附注射液联合低剂量氢化可的松对重症肺炎患者心肌损伤的影响

孙建英 郭 霞 王红阳

(唐山市人民医院，河北 唐山 063001)

肺部感染是老年人常见的临床疾病之一，由于年老体衰、原有基础疾病及初始症状不典型，使得重症肺炎的发病率及初始救治失败率显著增高，其死亡率在50%以上〔1〕。心脏功能障碍是老年重症感染性疾病患者最为常见、急性且可逆的脏器功能障碍，有报道超过2/3的患者存在心功能障碍，且伴死亡率高达70%以上〔2〕。老年重症肺炎在中医学中属“痰饮”“喘证”范畴，多由年老体衰、外受风温病邪、内伤脏腑所致，其治疗主张清热化痰解毒、调补阴阳并用。参附注射液具有回阳救逆、扶阳固脱之功效，药理学具有扩张冠状动脉、减轻心肌缺血再灌注损伤及改善心功能等作用〔3，4〕。氢化可的松是肾上腺皮质激素类，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，临床报道小剂量氢化可的松可改善重症感染患者的预后〔5〕。本研究分析参附注射液联合低剂量氢化可的松治疗重症肺炎患者的效果。

1 对象与方法

1.1对象 2012年6月至2015年6月在唐山市人民医院综合呼吸重症监护室收治的126例老年重症肺炎患者，采用随机数字表法分为对照组、观察组1和观察组2各42例。纳入标准：重症肺炎诊断主要按照2007年美国感染学会及美国胸科学会修订指南标准〔6〕，(1)主要标准：①呼吸衰竭需机械通气；②感染性休克需应用血管加压素；(2)次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数(PaO2/FIO2)<250；③双侧或多叶受累；④意识模糊；⑤高尿素血症；⑥感染致外周白细胞减少(<4×109/L)；⑦低体温(肛温<36℃)；⑧低血压需积极体液复苏者。凡符合1条主要标准或3条次要标准可诊断。排除标准：白细胞数<1×109/L 或中性粒细胞数<0.5×109/L；器官移植术后；使用泼尼松≥1个月；严重免疫抑制(如血液病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓移植后)者；住院24 h内死亡或自动出院者及病情未愈自动出院或转院者。3组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 对照组给予西医综合治疗：①根据患者院前抗生素使用情况、我院细菌耐药资料及药敏实验情况选用抗生素给予抗菌治疗；②呼吸机进行机械通气，以8～10 ml/kg计算潮气量，设定呼吸频率为12～20次/min，初始呼气末正压为0.29～0.49 kPa，氧浓度为40%～100%，通气模式选用同步间歇指令+压力支持通气+呼气末正压或压力支持通气+呼气末正压，根据病情的变化调节呼吸机参数；③根据血气分析等各种检查指标给予纠正酸中毒、利尿、扩容等治疗；④生命体征基本稳定后给予营养支持治疗。观察组1在常规西医综合治疗的基础上应用参附注射液(10 ml/瓶，国药准字Z20043117)60 ml，静脉注射后以20 ml/h持续泵入，共7 d。观察组2在西医综合治疗基础上应用参附注射液联合低剂量氢化可的松(国药准字H20084318，烟台北方制药有限公司)治疗，参附注射液用法同观察组1；氢化可的松100 mg静脉推注每8 h 1次，血流动力学稳定后减量使用，连用7 d。

表1 3组基线资料比较

1.3心功能测定 治疗前、治疗后1、3、7 d采用超声心动图检查，仪器为美国HPsonos5500超声心动图仪，分别测定每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心脏排血指数(CI)及左心室射血分数(LVEF)。

1.4心肌标志物检测 治疗前、治疗后1、3、7 d抽取静脉血5 ml，应用Fusion51全自动生化仪检测肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)，试剂盒购自上海申索佑福医学用品有限公司。

1.5肌钙蛋白(cTn)I检测 采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)，严格按试剂盒方法操作。静脉血5 ml，低温3 000 r/min离心5～10 min，离心半径15 cm，分离血清，贮存于-70℃冰箱备用。采用双抗体夹心ELISA检测cTnI，试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。

1.6统计学分析 采用SPSS17.0软件进行方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.13组预后比较 对照组治疗7 d内好转16例，迁延及死亡26例；观察组1好转24例，迁延及死亡18例；观察组2好转32例，迁延及死亡10例，3组差异有统计学意义(χ2=8.15，P=0.03)。

2.23组CK、CK-MB、LDH及cTnI浓度比较 治疗前及治疗后1 d，3组CK、CK-MB、LDH及cTnI浓度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3、7 d，观察组1和观察组2 CK、CK-MB、LDH和cTnI浓度显著低于对照组，且观察组2均明显低于观察组1(均P<0.05)。见表2。

表2 3组CK、CK-MB、LDH和cTnI浓度及SV、CO、CI、LVEF比较

与同期对照组比较：1)P<0.05；与同期观察组1比较：2)P<0.05

2.33组心功能比较 治疗前，3组SV、CO、CI及LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d，观察组1 SV及LVEF显著优于对照组(P<0.05)；治疗后3、7 d，观察组2 SV及LVEF显著优于对照组及观察组1(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

心脏功能障碍与老年严重感染性疾病患者的预后有直接关系〔2〕。本研究结果显示参附注射液联合低剂量氢化可的松可有效改善老年重症肺炎患者心功能情况，促进转归。研究显示严重感染时心功能受损的机制涉及〔7～10〕：①心肌细胞线粒体功能障碍和细胞凋亡；②心肌细胞钙离子通道失衡；③微循环及内皮功能障碍；④心肌抑制物质如肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β的释放增多等。参附注射液由人参(红参)、附片(黑附子)等中药提取制成的中成药注射剂，其中人参有补元气、固后天的作用，附子有温壮元阳、大补先天的作用，二药相配益气回阳，以达温振心阳功效。参附注射液主要成分为人参皂苷和乌头类生物碱成分，单成分药理研究显示人参皂苷可抑制感染进程TNF-α、IL-1β等释放,并改善感染诱导的凝血障碍，从而发挥脏器的保护作用；乌头类生物碱可减轻心肌内源性的氧化损伤〔11，12〕。而小剂量氢化可的松对通过调节糖皮质激素受体、抑制线粒体凋亡等途径而拮抗脓毒症对脏器的损伤〔13〕。

除心肌酶谱外，cTnI诊断心肌损伤的特异性和敏感性得到大多学者公认，陈静等〔14〕研究指出非心脏手术病危患者血清cTnI水平反映心肌损伤程度，与急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ存在一定关系。cTnI是美国和欧洲心脏病协会推荐的唯一实验室客观指标〔15〕。本研究结果提示参附注射液联合低剂量氢化可松可更好防治老年重症肺炎患者心肌损伤。严重肺炎时随大量炎症介质释放，微循环广泛血栓形成“无再流现象”发生，导致心肌缺血缺氧，cTnI 水平持续升高；此外微循环中增多心肌抑制物质可抑制钙转运、降低心肌细胞的动作电位时程，影响心肌细胞兴奋收缩耦联，使cTnI增高〔16〕。参附注射液能抑制机体组织核因子(NF)-κB通路的活化、抑制炎症因子的过度释放、兴奋心肌细胞β-受体而发挥正性肌力作用〔17〕；而糖皮质激素本身的抗炎、免疫调节作用有利于解除心肌抑制物质对心脏的抑制作用〔13〕。有研究发现，使用小剂量糖皮质激素(低剂量氢化可的松240～300 mg/d)可以恢复感染性休克患者血流动力学稳定，表现为血压和全身血管阻力指数、右心室收缩末期容积和右心室射血分数增加〔18〕。

综上，早期选用参附注射液联合低剂量氢化可的松可有效降低老年重症肺炎患者心肌损伤，促进心功能恢复和患者转归。

4 参考文献

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