跨理论模型健康教育对老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响

项颖卿

(江西科技学院护理学院，江西 南昌 330098)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率与死亡率均出现高趋势，尤其老年人群体的发病率一直高居不下〔1〕。COPD以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，患者多出现咳嗽、气短及呼吸性困难等临床表现，对患者的生活质量产生重大的影响〔2〕。老年COPD患者的生活自理能力及活动能力较差，容易出现多次重复感染，治疗病程长，患者容易产生焦虑抑郁等心因性障碍〔3,4〕。目前COPD无特效治疗方法，健康教育是COPD防治的重要组成部分，是患者了解健康知识，获得健康行为的重要途径〔5〕。健康教育的核心是患者行为的转变。跨理论模型又称行为分阶段转变理论模型，它将个体的行为改变过程分为5个主要变化阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和保持阶段〔6〕。研究显示跨理论模型在高血压、心力衰竭、糖尿病及儿童肥胖等疾病的健康行为干预上有很好的可应用性〔7～10〕。本研究观察跨理论模型应用于老年COPD患者的健康教育对其生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1对象 便利抽样法选取南昌市第二医院102例老年COPD出院患者，随机数字表法分为观察组(52例)和对照组(50例)。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分2007版全国COPD诊断标准〔5〕，病情轻到中度，处于稳定期，年龄>60岁，意识清楚、能进行正常交流。排除标准：合并严重器官功能的损害、恶性肿瘤及精神疾病患者。观察组：男44 例，女8例；年龄60～88岁，平均(72.29±4.79)岁；病程1～22年，平均(12.53±4.02)年。对照组：男 41 例，女 9 例；年龄62～84岁，平均(71.18±4.65)岁；病程1～23年，平均(12.39±4.52)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.0 5)，具有可比性。见表1。入选患者均签署知情同意书，并报医院的伦理委员会取得批准。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.2循证支持COPD健康教育手册制作 经过中国知网检索国内外关于COPD的相关文献，评估老年COPD发病的潜在危险因素，根据文献循证支持，归纳老年COPD健康教育的知识点，编制成健康教育宣传手册。主要包括如下几个方面：(1)老年人呼吸系统解剖生理特点；(2)COPD是如何形成的；(3)老年COPD的诱发因素；(4)不良生活习惯对COPD的影响；(5)家庭氧疗对COPD疾病转归的重要作用；(6)COPD用药注意事项及禁忌；(7)COPD肺康复呼吸操；(8)合理运动指导；(9)饮食的营养搭配及烹调方法；(10)冬季预防感冒，防止COPD复发；(11)情绪管理技巧；(12)家属和照顾者应遵循的注意事项。

1.3成立跨理论模型健康教育小组 由5名课题组成员和2名肺康复专科护士组成。肺康复专科护士遴选标准：在该领域从事10年以上工作经验，取得副主任护师以上职称，科研经验丰富。由肺康复专科护士对小组成员进行统一培训，学习跨理论模型的内容、工作方法及肺康复相关知识。

1.4干预方法 观察组在常规的社区健康宣教基础上加用跨理论模型健康教育方法。患者出院时每人发放一本《COPD健康教育手册》，由肺康复科专科护士根据手册内容对患者进行出院健康宣教。在患者出院后1 w、1个月至半年内每个月由跨理论模型健康教育小组成员对患者进行入户随访，了解患者的健康状况并进行干预。每次干预时间20～30 min。第一步：评估患者所处的变化阶段。每次干预前均进行评估，评估包括以下几个问题：(1)请您说出哪些情况下容易诱发COPD？(2)在日常生活和饮食当中，您觉得应该注意哪些方面？(3)您能坚持家庭氧疗吗？(4)您遵医嘱服药了吗？知道用药要注意哪些方面吗？(5)您能做到每周锻炼不少于3次，每次至少持续30 min吗？(6)您平时注意保持心态平和吗？(7)您能定期去医院随诊吗？(8)您能坚持写自我管理日记吗？包括症状、进食、运动方式与时间、吸烟数量、氧疗时间、用药情况、体重及睡眠及情绪等；(9)你学会了做呼吸操吗？然后，根据患者的回答和呼吸操的演示，判断患者所处的阶段。(1)前意向阶段：患者还没有要改变自己行为习惯的意图。处在前意向阶段的患者虽然也会寻求治疗，但他们通常不是自己意识到自己的行为需要改变，而是在别人的强迫下才去医院看病或服药。(2)意向阶段：患者已经意识到了问题的存在，并在考虑改变，但还没有做出采取行为的承诺。例如吸烟的COPD患者，知道应该戒烟，但还没有戒烟的承诺。(3)准备阶段：在准备阶段，患者有改变行为的倾向，但尚未采取行动。有时是因为患者过去不成功的经历，或者他们只是在延迟自己的行动，想在度过某个紧张时期或者完成某件事情以后再采取行动。例如患者打算等天气转暖以后再出门锻炼。(4)行动阶段：行动阶段是患者矫正自己的行为来解决问题的阶段。包括停止原有的不健康行为，调整自己的生活方式和环境，以便消除生活中与以往不健康行为相联系的线索。(5)维持阶段：在维持阶段，患者努力使获得的行为改变保持下来，巩固已有的收获，避免复发。如吸烟的COPD患者戒烟6个月以上，就处在维持阶段。第二步：根据患者所处的阶段制定干预计划，进行有针对性的干预。(1)前意向阶段：向患者讲解COPD的防治知识，采用宣传小册、光盘及成功案例分享等形式让患者实现思想上的转变，鼓励其提问，对于不清楚或回答错误的问题，由教育者再次进行讲解，通过改变患者对疾病的认识逐步改变行为。(2)意向阶段：让患者回顾自己的行为，指出不利于肺功能恢复的因素，并说出不健康行为对身体的负面影响，向患者提供具有针对性的健康教育计划，坚定其付出行动的信心。(3)准备阶段：通过与患者的深入交流，与患者共同制定计划，使患者相信有能力改变不良行为，鼓励患者做计划内的准备工作，帮助其制定行动改变的计划，如戒烟计划等。(4)行动阶段：患者付出行动，如做到戒烟、饮食营养搭配科学，坚持氧疗，预防感冒，合理安排太极拳、慢跑等运动。睡眠充足，避免情绪起伏等，教育者耐心倾听患者的行动体会，分享自我管理日记，根据患者的情况修订行动计划。(5)维持阶段：患者在该阶段行为改变速度会减慢，容易受到外来因素的影响。对患者健康的生活行为加以鼓励，制定奖赏计划，如坚持2 w的氧疗就奖励一次去艺术剧院听戏等。定期与患者交流，基于老年人记忆力下降的特点，与家庭中的主要照顾者一起督促患者，如家庭微信群、剪贴画张贴等形式一起帮助患者维持健康的生活习惯，巩固其行为。对照组给予常规健康宣教。患者出院时每人发放一本《COPD健康教育手册》，由责任护士根据手册内容进行出院健康宣教。出院后由社区护士对患者进行每月1次的常规随访及健康教育。

1.5圣·乔治COPD 生活质量调查问卷(SGRQ) SGRQ 包括症状、活动能力、疾病对日常生活的影响3个维度，共76个条目，第1部分：症状，主要针对患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等症状；第2部分：活动能力，主要关注由于呼吸困难而受影响的一些日常活动，如穿衣、上楼、爬坡等；第3 部分：疾病对日常生活的影响，包括工作情况、心理变化、是否需要治疗及治疗的不良反应等。3个部分分别得出其分值，经过计算得出最后分值，对生活完全没有影响是0分，对生活极度影响是100分，不论是单项还是总和得分波动4分以上，均具有临床意义。

1.6症状自评量表(SCL-90) 9个症状维度分别为强迫症状、人际关系敏感、躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病，采用Likert 5级评分法(1～5分)进行评分，总分为90个单项分之和，分数越高表明心理健康水平越低。

1.7统计学处理 应用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组干预前、后SGRQ问卷评分比较 干预后观察组SGRQ总分及各维度得分均显著高于干预前(P<0.01)。对照组干预后症状得分、活动能力得分与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.01)，而生活影响得分及SGRQ总分干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组SGRQ总分及各维度得分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.2两组干预前、后SCL-90问卷评分比较 干预后观察组SCL-90总分及各维度得分均显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组干预后躯体化、恐怖及精神病维度得分与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后除躯体化和精神病2个维度外，观察组SCL-90总分及各维度得分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前、后SGRQ问卷评分比较分)

表3 两组干预前、后SCL-90问卷评分比较分)

续表3 两组干预前、后SCL-90问卷评分比较分)

3 讨 论

最新的COPD诊治指南指出，COPD患者需要进行一定的教育和管理〔11〕。老年COPD患者年龄大，记忆力减退、理解力和接受力差，对医护人员的口头宣教的内容不容易掌握，固有的生活习惯在短期内很难改变，对疾病的危害性认识不清楚，导致患者对治疗、健康行为的依从性差。本文提示，跨理论模型有助于老年COPD患者更有效地改变行为，提高患者的生活质量，这与王晓洁〔12〕的研究结果是一致的。通过一对一的家庭访视，能客观评估COPD患者行为改变所处的阶段，在家庭访视过程中，能更好地指导患者采取健康的生活方式，如家庭氧疗、呼吸操指导、控烟计划等，提高了干预的效果。此外，研究人员通过与COPD患者及其家属制作COPD自我管理日记，由患者及其家属根据实际情况制定行为改变的具体方案。对患者正确的行为适时给予激励等措施，增加了患者对行为改变的信心，提高了行为改变的执行度。例如在执行戒烟行动中，很多患者表示难以抵制诱惑，很难长久坚持。研究者通过帮助患者回忆呼吸困难发作时的痛苦、以此带来的心力衰竭及对家庭产生的影响等，和家属一起鼓励患者，了解疾病控制后的好处。让患者权衡利弊，坚持实施计划，从而提高患者的生活质量。

老年COPD患者因病程长，呼吸困难导致自理能力下降，从而产生焦虑、忧郁等消极心理。随着身体不适的加剧，多数患者表现为敌对及恐怖，后者主要来自对对呼吸困难濒死感的反应〔13〕。跨理论模型有助于提高患者的情绪状态〔14〕。SCL-90是老年躯体疾病心理健康调查的常用调查工具〔15〕。对COPD患者进行健康指导的过程中，研究者能从交流和观察中识别不同阶段患者存在的负性情绪，认识和理解患者在行动中存在的主要困难，鼓励其表达内心感受，针对性地提供帮助与指导。使其无助感和疾病负担感减轻，增强对疾病治疗的信心。在干预过程中，适时介绍成功案例，有效寻求家庭、社会支持力量等措施也提高患者战胜疾病的信心，改善患者对疾病的主观感受，提高患者的生活质量。

4 参考文献

1Vestbo J，Hurd SS,Agusti AG,etal.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary〔J〕.Am J Respirat Criti Care Med，2013；187(4)：347-65.

2曾 颖，刘 茜，夏 莘，等.延续护理对48例稳定期老年COPD患者BODE指数影响评价〔J〕.重庆医学，2013；42(36)：4481-2.

3Cleland JA，Lee AJ，Hall S.Associations of depression and anxiety with gender，age，health-related quality of life and symptoms quality of life in primary care COPD patients〔J〕.Fam Prac，2007；24(3)：217-23.

4王明航，李建生，余学庆，等.慢性阻塞性肺疾病稳定期随机对照临床试验的结局指标系统评价〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(11)：1943-7.

5中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华内科杂志，2007；46(3)：254-61.

6尹 博.健康行为改变的跨理论模型〔J〕.中国心理卫生杂志，2007；21(3)：194-8.

7黄锦屏，王丽姿，曹雪群.应用跨理论模型对老年高血压患者健康教育的效果观察〔J〕.护理学报，2012；19(5A)：72-5.

8陈 巍，林 平，李 玲，等.基于跨理论模型的健康教育对心力衰竭患者自我护理行为的影响〔J〕.中华护理杂志，2013；48(4)：293-6.

9高俊香，田素斋，刘丽华，等.以跨理论模型为指导的健康教育在2型糖尿病患者中的应用〔J〕.中国慢性病预防与控制，2013；21(3)：325-7.

10蒋 志，周乐山.跨理论模型在肥胖儿童体质量管理中的应用〔J〕.护理管理杂志，2012；12(3)：217-9.

11中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指 南(2013年修订版)〔J〕.中华结核与呼吸杂志，2013；36(4):255-64.

12王晓洁.跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病病人自我效能与生活质量的影响〔J〕.护理研究，2013；27(10)：3150-1.

13周志红，严 谨.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的研究进展〔J〕.护理学杂志，2011；26(17)：85-8.

14李 玲，祁小红，杨巧绘，等.基于跨理论模型的护理干预对心力衰竭患者生活质量的影响〔J〕.中华现代护理杂志，2014；20(2)：150-4.

15方必基，刘彩霞，方 菁.基于症状自评量表的老年躯体疾病患者心理状况分析〔J〕.中国全科医学，2015；18(25)：3109-11.