APP下载

延误治疗致股骨头坏死因果关系鉴定1例

2018-07-17李旭

健康大视野 2018年6期
关键词:股骨头坏死

李旭

【关键词】 法医临床学;股骨头坏死;延误治疗;因果关系鉴定

【中图分类号】

R764.04【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019(2018)06-205-01

1案例

11简要案情某男,62岁,某年6月17日在帮别人建房拆模板过程中右髋部受伤,伤后到医院门诊拍片检查提示右股骨颈骨折,建议其住院治疗,但该患者未住院,自行回家用草药外敷(具体不详)。因病情不见好转于同年6月22日到某医院住院治疗,但患者拒绝配合医方治疗,强烈要求出院。后一直到同年12月11日才去某医院住院行右髋关节置换手术等治疗后出院。某司法鉴定所对其受伤致残程度按照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定为Ⅸ级、Ⅹ级伤残。现某法院委托本中心对该患者本人延误治疗行为对其后来所行右髋关节置换手术之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。

12病史摘要

121某医院(某年06-17)病史患者某男,主诉:跌倒伤及右髋致疼痛、肿胀6小时。现病史:自诉约6小时前不慎跌倒伤及右髋致疼痛、肿胀,无功能障碍。无明显肢体麻木。查体:右髋软组织压痛,无功能障碍,活动稍受限。无明显皮肤感觉异常。X光片提示:右股骨颈骨折。初步诊断:右髋外伤、右股骨颈骨折。处理:⑴建议住院治疗,但患者及家属不同意住院,表示返家商量后再进一步就诊;⑵制动,外固定(患者拒绝);⑶若出现肿胀明显,感觉异常等即就诊;⑷明日复诊。

122某市第二人民医院CT(6月22日)报告单右股骨颈见斜行透亮线(右股骨颈骨折),局部骨皮质连续性中断,两折端对位对线尚可,未见明显移位或成角畸形。右髋关节局部肿胀,股骨头在位,关节间隙正常。

123某县骨科医院(同年6月22日至6月24日)病史诊疗经过:患者因“跌伤右髋部肿痛、活动受限4天”入院。专科检查:右髋部稍肿,触及压痛明显,髋关节活动受限,膝、踝及各趾活动可,足背动脉搏动存在,末梢血运、感觉可。X线示:右股骨颈骨折,骨折端对位对线尚可。入院后予右下肢外展经皮牵引术,右髋部外敷中药治伤膏,活血、消肿及促进骨折愈合药物治疗,并完善相关检查。

医患沟通记录(06-22)记载:医方告知内容:诊疗计划:⑴入院后予右下肢外展经皮牵引术,右髋部外敷中药药膏;⑵活血、消肿及促进骨折愈合药物治疗;⑶完善相关检查。医疗风险:⑴骨折移位、延迟愈合或不愈合;⑵功能障碍;⑶股骨头缺血性坏死;⑷下肢静脉血栓形成;⑸其他不可预测意外。

病情记录(06-24 10:30)记载:患者今日自行拆除右下肢皮牵引,拒绝继续皮牵引术并强烈要求出院,与患者及家属谈话,再告右股骨颈骨折会引起髋脱位,延迟愈合或不愈合、缺血性坏死、功能障碍等可能影响患者及家属,患者强烈要求出院,予签字办理出院,一切后果自愿承担。

124中国人民解放军某医院X光片(12月7日)报告单右股骨颈骨皮质不连,骨折线欠清楚,密度不均,边缘不光整,余右髋关节构成骨结构完整,未见明显异常。诊断:右股骨颈陈旧性骨折。CT片(12月7日)示:右股骨颈见骨皮质不连续,折远端嵌插入股骨头内,周围可见少量碎骨块影,周围软组织肿胀,右侧关节腔积液,关节间隙清楚。

125某医学院附属医院(同年12月11日至12月23日)病史诊疗经过:患者自诉6月17日工作时从高处跌落,当时感右髋部疼痛无法站立。当时未急诊到医院就诊,当晚因右髋部疼痛无法忍受自行去某医院就诊照片显示:右股骨颈骨折。半年来患者多次在外院就诊均建议手术治疗。其自行予草药外敷及中药治疗。效果不佳症状加重现右下肢短缩。查体:患者拄拐入院,右髋部无明显肿胀及壓痛。右大腿股四头肌萎缩,右下肢肌力3级,血运正常。右下肢较健侧缩短约1cm。入院后完善相关检查,有手术指征,未见明显手术禁忌症,完善术前准备于12月14日腰麻下行右全髋关节置换术,术后予抗感染,镇痛、营养支持等对症治疗。

13法医学鉴定自诉:右股骨颈骨折后老板送回出租屋,后来觉得疼痛加重,由家属送入某医院拍片,期间老板从私人诊所拿了几副药给我吃,然后到某骨科医院住院几天,该医院X线看不清,要做CT才看得清,拍完CT后,因老板不给钱,身上没钱住院,所以回家找草医治疗(吃药、敷药),期间在家大小便、吃饭等日常生活活动可拄拐行走自理。花了总共2万余元。到解放军某医院检查后,医生说现在有钱就做手术,以后有钱都做不了,后到某医学院附属医院做了手术。

查体:轻微跛行入室受检,神清,一般情况良好,对答切题,查体合作。右髋部外侧有一122cm×03cm手术瘢痕。

鉴定意见:某男本人延误治疗行为对其后来所行右髋关节置换手术之间存在一定的因果关系,建议参与度为10%-15%。

2讨论

股骨头坏死为股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷,引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病[1]。病因可分为⑴创伤性因素,如股骨颈骨折、股骨头骨折等;⑵非创伤性因素:肾上腺糖皮质激素、长期饮酒、减压病、镰刀细胞性贫血、特发性股骨头坏死等[1]。

创伤性因素中,常见的有股骨颈骨折。股骨颈骨折按骨折线部位分类分为:⑴股骨头下骨折,骨折线位于股骨头下,股骨头仅有小凹动脉很少量的血液供血,致使股骨头严重缺血,股骨头缺血坏死的机会很大;⑵经股骨颈骨折,骨折线位于股骨颈中部,股骨头亦有明显供血不足,易发生股骨头缺血坏死,或骨折不愈合;⑶股骨颈基底部骨折,骨折线位于股骨颈与大小转子间连线处,对股骨头血液供应影响较小,不易发生坏死,骨折易愈合[1]。股骨颈骨折按移位程度分4类,I型:不完全骨折,骨完整性部分中断;II型:完全骨折但不移位;III型:完全骨折,部分移位且股骨头与股骨颈有接触;IV型:完全移位的骨折[2]。

手术指征:65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折,由于股骨头的血液循环已严重破坏,股骨头坏死发生率很高,多采用人工关节置换术治疗[1]。

导致股骨头坏死而行髋关节置换术的原因有很多,其中股骨颈骨折较为多见,是股骨头坏死的常见原因。根据有关文献报道,股骨头坏死与股骨颈骨折的类型(移位情况)、骨折位置、年龄及骨折复位质量等有关,其中III型、IV型骨折致股骨头坏死率大于I型、II型,股骨颈头下型及经股骨颈骨折多于股骨颈基底部骨折,年龄60岁以上较易发生股骨头坏死,手术复位致解剖位置可减少股骨头坏死的发生率,原始骨折移位情况是股骨头坏死的主要原因[3]。该患者入院时(6月17日)X线(图1)检查提示,右股骨颈骨折,骨折线位于股骨颈基底部,两折端对位对线尚可,未见明显移位或成角畸形。而近6个月后(12月7日)复查CT片(图2)显示:骨折远端嵌插入股骨头内,周围可见少量碎骨块影,骨折移位明显,可见股骨头塌陷。而临床查体见右下肢肌力下降,右下肢较健侧缩短约1cm,有手术指征。因此本中心认为该患者伤后拒绝住院行正规治疗,于家中骨折处在无固定的保护下,仍行走活动,在一定程度上加重了原骨折部位的损伤,不利于骨折处的愈合,影像学及临床检查反映出病情已加重,其自身对其病情由“右股骨颈线性骨折发展为须行全髋关节置换术”有一定的责任,但考虑该患者年龄较大,系股骨头坏死高危因素;另临床股骨颈骨折后期发生股骨头坏死机率大,且有众多非创伤性因素(如酗酒、血液性因素等)的影响,临床积极治疗不一定能避免,股骨颈骨折经手术治疗后仍有股骨头坏死的风险。综上分析,建议参与度为10%-15%。

参考文献

[1]陈孝平,汪建平.外科学.北京:人民卫生出版社[M]第8版,2014

[2]张德洲,易雪冰,钟鉴.不同病因致股骨头缺血坏死的影像对比[J]中国组织工程研究,2013,17(48):8456

[3]危杰,周力,王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的发生及转归[J]中华骨科杂志,2015,25(1):1-6

猜你喜欢

股骨头坏死
股骨头坏死非手术治疗的研究进展
青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死的多元相关性分析
全髋关节置换治疗髋臼发育不良并股骨头坏死36例临床分析
超导磁共振与多层螺旋CT对诊断股骨头坏死效果比较分析
细针钻孔减压术联合活血养骨汤治疗早期股骨头坏死疗效观察
骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死疗效分析
MRI对股骨颈骨折术后并发股骨头坏死早期诊断的临床研究
关于股骨头坏死、骨髓炎、脑垂体瘤、尿崩症的患者临床观察与宣教