基于中关节腔造影的踝关节三角韧带损伤诊治分析

吴晓斌

(荆州市第二人民医院骨科，湖北 荆州 434100)

踝关节骨折、脱位是骨外科常见病，多由间接暴力造成[1]，其中三角韧带急性损伤可占到所有踝关节损伤的10%～15%，单纯三角韧带损伤极为少见，常伴有踝关节骨折或下胫腓韧带损伤。急性三角韧带损伤分为浅层和深层，其中深层断裂会影响踝关节内侧稳定性需手术进行修复[2，3]。笔者收集从2014年1月至2016年1月期间来我院就诊的踝关节骨折患者32例，术中给予踝关节造影，其中发现5例患者造影呈阳性，手术探查均证实存在三角韧带损伤。表明关节造影诊断率高，术后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组踝关节骨折患者32例，男性20例，女性12例；年龄24～69岁，平均43.6岁。其中左侧18例，右侧14例，均为新鲜损伤。32例患者按照AO分型:A型骨折10例，(均为单纯外踝骨折)；B型骨折15例(3例单纯外踝骨折，12例外后踝骨折)；C型骨折7例，(均合并下胫腓联合损伤，其中4例伴有踝关节脱位，3例外后踝骨折)。术前常规行踝关节正侧位，踝穴位X线及踝关节CT检查。其中踝关节内侧肿胀青紫，触诊压痛，局部凹陷或空虚；踝穴位X线显示内侧关节面与内踝距骨间隙增宽>4mm的患者在术中完成骨折的内固定后，再行踝关节造影术，伴三角韧带损伤占5例。

1.2 方法

麻醉方式采用腰麻联合连续硬膜外麻醉，患侧下肢大腿根部使用止血带，先复位骨折予以固定，如合并下胫腓分离则一并固定缝合创面后，用20号穿刺针由行踝关节腔穿刺，进针约5cm，有落空感后停止进针，回抽有关节液或关节积血，行C臂透视见穿刺针在关节腔内，注入碘海醇造影剂4～8mL。观察关节腔造影剂充盈及外溢情况，如内踝边缘规则完整，无造影剂外溢，关节间隙正常，提示三角韧带无损伤(如图1)记录为阴性；如内踝下方跟骨水平以上有造影剂外溢考虑三角韧带深层损伤(如图2)记录为阳性；如造影提示三角韧带损伤患者需行三角韧带修复，再做以内踝尖前下方2cm处为中心，行4～5cm纵弧形切口，切开皮肤和皮下组织，注意保护大隐静脉及伴行的隐神经。显露三角韧带，浅层断裂用可吸收线予以间断缝合，深层断裂需用1枚2.8mm可吸收锚钉或金属锚钉进行修复，完成三角韧带修复后在透视下行应力外旋试验，如试验阴性则说明修复效果满意，如试验仍为阳性则需检查缝合是否过松，是否需要重新处理，缝合并包扎创面后行踝关节石膏固定。

图1 关节腔造影示内踝边缘规则完整，关节间隙正常，提示三角韧带无损伤图2 关节腔造影示内踝下方跟骨水平以上有造影剂外溢，考虑三角韧带深层损伤

2 结果

本组32例患者先行骨折复位内固定后，再行关节腔造影。有5例患者关节造影提示内踝下方跟骨水平以上有造影剂外溢，经手术探查均证实三角韧带深层损伤，一并行三角韧带修复术。术后X线均提示骨折解剖复位，内固定材料位置正常，踝穴间隙无异常，下胫腓联合关系正常。术后4周复查彩超显示三角韧带连续性好，外形基本正常；术后6周拆除石膏后行踝关节功能锻炼，术后16周X线检查示踝穴间隙无异常，彩超显示三角韧带连续性好，外形基本正常。术后7～12个月，经X线检查证实骨折端已骨性愈合，并拆除内固定物。随访时间5～30个月，平均17个月。患者术后均恢复良好。

3 讨论

踝关节内侧三角韧带分为浅层和深层。浅层主要由胫跟韧带、胫距后浅韧带、胫舟韧带和胫弹簧韧带组成，深层由粗大的胫距后深韧带和薄弱的胫距前深韧带组成[4]。三角韧带作为踝关节内侧的唯一韧带组织对踝关节的稳定具有重要作用，损伤后如不及时处理将遗留踝关节不稳、疼痛等后遗症。然而如何诊断三角韧带急性损伤仍存在争议[5]，临床上可通过X摄片、CT扫描间接征象、MRI直接显像及临床体征来综合判断，但X线片及CT检查对软组织显影不良，不能提供直接诊断的依据。有学者[6]提倡把MRI检查作为三角韧带损伤的早期诊断工具，但是其较高的技术要求及昂贵的价格无法在基层医院广泛应用，且MRI对于胫距前韧带的诊断价值仍较低[7]。Brostrom[8]所推广关节造影，表明踝关节造影X线可提高急性三角韧带损伤诊断率，被认为是三角韧带深层撕裂的诊断依据。三角韧带早期诊断及修复可以较好维持三角韧带的解剖长度[9],有利于踝关节的稳定。

综上所述, 踝关节造影术在治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤中可以明显提高诊断率，对踝关节损伤诊断有重要意义，对医师手术操作技巧及医院配置要求不高，可广泛在临床推广使用，但术中应注意：穿刺点选择局部条件好部位；准确进入关节腔；掌握好造影剂剂量；警惕造影剂过敏等。