免疫组织化学染色及超声内镜在胃平滑肌瘤与间质瘤的鉴别意义

陈怡

(荆州市第二人民医院消化内镜科，湖北 荆州 434000)

杨桂芳

(武汉大学附属中南医院病理科，湖北 武汉 430071)

随着普遍、广泛的胃镜检查的开展，上消化道良性肿瘤的发现率逐年增加，民众对上消化道良性肿瘤的治疗需求逐年升高。间质瘤及平滑肌瘤是最常见的上消化道间叶源性肿瘤，但在基层医院免疫组化和电子显微镜尚未广泛应用之前，具有平滑肌方向分化的间叶源性肿瘤有相当数量被认为是平滑肌瘤。事实上，上消化道(食管、胃)平滑肌瘤出现的概率远远低于间质瘤的概率。在临床工作中，临床医师需要尽量准确的区分平滑肌瘤及间质瘤，因为部分间质瘤具有恶变倾向，而平滑肌瘤没有。所以，寻求简单及减少病人痛苦并能明确诊断间质瘤及平滑肌瘤的方法显得十分必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集荆州市第二人民医院2010年1月至2017年7月间胃镜诊断为胃、食管平滑肌瘤及间质瘤的标本106例，所有标本均行超声内镜检查及病理免疫组织化学诊断。

1.2 方法

所有106例患者均行胃镜及超声胃镜检查，内镜超声检查记录肿瘤发生的组织学层次、大小、回声以及边界等情况。根据肿瘤部位及术前诊断，行内镜粘膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)及内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)，术后均行病理学检查和免疫组织化学分析。

1.3 结果判断

胃镜、超声内镜结果与病理及免疫组织化学结果相符合，则判定为可靠。病理学检查：所有标本均经40ml/L甲醛固定，常规石蜡包埋，4μm连续切片，经过脱蜡水化。间质瘤细胞主要为梭状细胞和上皮细胞，梭状细胞居多，胞浆轻度嗜伊红，细胞呈栅栏状、旋涡状或成片状排列。平滑肌瘤细胞稀少，呈短梭状，分化较好、核分裂像少者细胞倾向于平滑肌瘤细胞的长梭状，胞浆丰富嗜伊红性强，细胞呈栅栏状排列。免疫组化采用EnVision二步法。所用抗体依次为 CD117多克隆抗体，1∶70(Santa Cruz 公司产品)。以下为单克隆抗体，购自Dako公司，CD34(QBEND-10，1∶150)，平滑肌肌动蛋白(SMA， 1∶150)，严格按照说明书步骤操作。标本的病理诊断主要依靠免疫组织化学的结果，间质瘤细胞免疫组化结果为CD177和(或)CD34阳性。平滑肌瘤细胞几乎都为SMA阳性，而CD177和CD34阴性。

2 结果

本组106例患者106份间叶源性肿瘤标本中92例为间质瘤，14例为平滑肌瘤。病理结果均为良性。

2.1 肿瘤部位及大小

间质瘤在胃内分布部位为：胃窦4例、胃体16例、胃底72例。平滑肌瘤在胃内分布部位为：胃窦8例、胃体6例。间质瘤大小在2.0～0.6cm之间。

2.2 检查结果

病理免疫组织化学染色检查中，CD117抗体及CD34抗体染色后定位于细胞质，少部分位于细胞膜。92例间质瘤患者标本中有70例CD34抗体阳性，阳性率76%；有82例CD117抗体阳性，阳性率89%。SMA在间质瘤细胞中定位于胞浆，在间质瘤中阳性表达率为33.6%。CD117抗体及CD34抗体在14例平滑肌瘤患者标本中阳性表达分别为3例(21.4%)、5例(35.7%)，而SMA在平滑肌瘤的阳性表达为12例(85.7%)，SMA在平滑肌瘤的表达明显高于间质瘤(见表1)。

表1 间质瘤和平滑肌瘤中免疫组织化学阳性表达及阳性率

探头超声检查中，良性胃间叶性肿瘤表现为起源于粘膜肌层或固有肌层的低回声病变，边界清晰，向腔内突出或呈梭形。此次我院92例间质瘤病例中有3例(3.26%)起源于粘膜肌层，有89例(96.74)起源于固有肌层。14例平滑肌瘤病例中有7例(50%)起源于粘膜肌层，7例(50%)起源于固有肌层(见表2)。有经验的超声内镜医生可通过间叶性肿瘤的内部回声初步判断其是间质瘤还是平滑肌瘤，因为间质瘤内部回声不均匀，较平滑肌瘤的回声要稍高。

表2 平滑肌瘤和间质瘤的超声内镜下表现及病理诊断等诊断符合情况

3 讨论

3.1 胃间质瘤是胃内最常见的间叶源性肿瘤,确诊需免疫组化染色检查

我们的研究中，CD117在间质瘤中的阳性率为89%，CD34的阳性率为76%，与我们查阅的其他研究资料结果接近[1]。在平滑肌瘤标本中，CD117及CD34的阳性率则远不如SMA高。故可以通过CD117、CD34及SMA联合检测来鉴别诊断间质瘤与平滑肌瘤。

3.2 探头超声诊断胃间叶源性肿瘤的正确率较高且无创

探头超声图像上间质瘤及平滑肌瘤均可起源于粘膜肌层或(和)固有肌层，但间质瘤起源于固有肌层的较多，而平滑肌瘤起源于粘膜肌层的较多。间质瘤的回声较平滑肌瘤的稍高，且回声可不均匀，其正确的诊断有赖于医生的经验水平。宁建文等人的研究认为内镜超声对它们的定位诊断准确率可达96.9%[2]。

我们通过研究认为，间质瘤是最常见的胃间叶源性肿瘤,具有潜在恶性,术后有复发和转移的风险,主要的转移部位是肝脏和腹膜后。而平滑肌瘤均为良性肿瘤,且在胃中较为少见,术前极易将良性的平滑肌瘤误诊为具有恶性潜能的间质瘤。因此,将良性的平滑肌瘤从间质瘤中区别开来对患者的治疗和预后至关重要[3]。随着人们生活水平的日益提高，对健康的要求也逐步提升，怎样快速准确的诊断胃内间叶源性肿瘤的性质非常重要。病理免疫组化诊断是金标准，但是耗时，超声内镜的辅助诊断可以在胃镜检查的同时操作，大大缩短了诊断时间，为患者下一步的治疗提供了初步诊断意见。同时我们需要注意的是，内镜超声不能完全取代标准的病理学诊断，因此超声内镜结合FNA(细针穿刺活检术)或深挖式活检并做免疫组化可提高诊断的效率及准确率，也是未来对间质瘤诊断的选择[4]。同理，病理免疫组织化学检查结合超声内镜可提高诊断的效率及准确率，是未来对平滑肌瘤与间质瘤诊断的较佳选择。