食管癌患者围放化疗期营养不良的影响因素Logistic回归分析及其强化营养干预措施

汪　婷, 龙小丽

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 西京医院, 陕西 西安, 710032)

食管癌(EC)是常见的上消化道恶性肿瘤，中国是EC高病死率国家之一，每年约21万死于EC, 死亡人数约占全部恶性肿瘤患者数的16%[1]。目前，除手术治疗外，放化疗法是EC的主要非手术治疗手段。临床调查[2]发现, EC患者围放化疗期营养不良发生率为45%～80%, 营养不良不仅对机体质量要组织或器官功能产生不良影响，并且可降低EC患者对放化疗的耐受性及生存质量，缩短其生存期。研究[3]显示, EC患者围放化疗期营养不良可能与肿瘤造成的吞咽功能障碍、患者自身状态、病程等多种因素有关，因此必须明确其危险因素才能制定有效的营养干预措施。因此，本研究特对本院既往收治的150例EC患者临床资料进行回顾性分析，重点分析围放化疗期营养不良危险因素，并进行强化营养干预措施，以期为EC围放化疗期营养不良的预防指明方向。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2014年1月—2017年12月本院收治的150例EC患者临床资料，其中男85例，女65例，年龄30～80岁，平均(57.6±6.3)岁; 病程: <3个月38例、3～6个月52例、>6个月60例，接受根治性切除术者34例、未接受手术者116例; 依照美国癌症联合会(AJCC)中EC病理分期: Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期71例、Ⅳ期44例; 肿瘤类型: 鳞癌136例、腺癌10例、腺鳞癌4例; 肿瘤部位: 颈段20例、胸上段49例、胸中段61例、胸下段20例。根据营养评估结果是否发生营养不良，将患者分为发生组和未发生组。纳入标准: ① 符合《食管癌规范化诊治指南》诊断标准[4], 并经组织学检查确诊为EC; ② 经过放疗和化疗者; ③ 获得本院伦理委员会同意; ④ 资料完整。排除标准: ① 仅采用放疗或化疗者; ② 合并其他部位肿瘤者; ③ 病灶已出现远处转移者; ④ 合并严重肝肾功能障碍者。

1.2　放化疗方法

放化疗前抽取空腹静脉血4 mL, 分别应用AU5800自动生化仪、LH750血细胞分析仪(Beckman Coulter 公司)及其配套试剂检测血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平, ALB正常参考值分别为40～55 g/L, Hb正常参考值为男120～165 g/L, 女110～150 g/L; 根据第七版美国癌症联合委员会中EC病理类型及TNM分期进行分类[5]; 根据中国成人体质指数(BMI)推荐意见[6], BMI=体质量(kg)/身高(m)2, 其正常参考值为18.5～23.9 kg/m2。放疗方法: X线照射强度为6 MV, 确定肿瘤靶区及临床靶区; 每次放疗剂量为1.8～2.0 Gy, 1周5次，共30次。化疗方法: 单药顺铂75 mg/m2; 或口服卡培他滨与奥沙利铂联合应用剂量分别为1 000、130 mg/m2, 在给奥沙利铂后当天即可开始卡培他滨治疗，每日2次，治疗2周后停药1周，同步放疗。放化疗期间结合疗效进行综合评价，优化治疗方案。

1.3　观察指标及评价标准

① 营养状况评估: 采用综合性营养评估法[7], 评估患者放化疗结束后营养状况，包括围放化疗期间体质量减少量、饮食量改变、消化道症状、活动能力变化、代谢系统应激性改变、体格检查共8个项目，每项目评价分级为A、B、C共3等级, 8个项目中评价为B或C级项目5个及以上即可判定为营养不良。不良饮食行为包括食用过烫或过冷食物、食用霉变食物、蹲食等; 消化道症状包括恶心、呕吐、味觉异常、呃逆、腹泻等共13个条目; 采用《吞咽功能评估量表》评估患者吞咽功能[8], 患者坐立位进行饮水试验，根据饮水时漏水、呛咳、气促、吞咽动作、饮水后有湿性发音等情况进行判断。统计患者性别、年龄、病程; 放化疗期间统计患者消化道症状条目数及是否有吞咽功能障碍; 放化疗前检测患者血清白蛋白、血红蛋白水平; 确认肿瘤部位、病理类型及TNM分期; 放化疗前测量患者身高及体质量，计算体质指数。② Logistic回归分析统计2组患者围放化疗期发生营养不良的可能影响因素。分别以性别、年龄、不良饮食行为、病程、是否接受手术治疗、肿瘤部位、病理类型、TNM分期、BMI、ALB、Hb、消化道症状条目数、吞咽功能障碍为自变量，以是否发生营养不良为因变量，进行Logistic回归分析。

1.4　统计学分析

采用统计学软件SPSS 25.0分析数据，计数资料以[n(%)]表示行检验; 采用秩和检验分析等级资料数据，应用Logistic回归分析法分析计算比值比(OR)及95%可信区间(CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　发生组和未发生组患者可能影响因素差异对比

发生组和未发生组患者性别、不良饮食行为、肿瘤部位、病理类型、TNM分期构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05), 发生组和未发生组患者年龄>60岁、病程>6个月、接受手术治疗、BMI<18.5 kg/m2、血清ALB水平偏低、血清Hb水平偏低、消化道症状条目数≥2个、吞咽功能障碍的构成比比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1　发生组和未发生组患者可能影响因素差异对比[n(%)]

2.2　营养不良发生危险因素的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析结果表明，年龄>60岁、病程>6个月、接受手术治疗、BMI<18.5 kg/m2、血清ALB水平偏低、血清Hb水平偏低、消化道症状条目数≥2个、吞咽功能障碍均是EC患者围放化疗期发生营养不良的危险因素(P<0.05), 其OR值分别为2.601、3.054、3.509、5.686、3.170、3.620、4.182、3.075。结果见表2。

3　讨　论

食管癌发病的因素较多，长期不良饮食行为、环境因素及遗传因素等均是导致EC发病的主要因素[9]。EC具有高度侵袭和转移能力，约有1/2患者确诊时肿瘤细胞已发生转移不能采用根治性手术切除治疗，全身性放化疗成为有效非手术治疗手段之一，但是围放化疗期易发生营养不良，影响放化疗后恢复[10]。EC患者放化疗期间可能出现食欲不振、呕吐、脱发等多种不良反应，营养不良对患者免疫力及机体多种重要组织器官均可造成影响，进而加重放化疗期不良反应，严重者危及生命[11]。因此，探讨EC围放化疗期营养不良发生的危险因素有助于制定针对性强化营养支持及防治措施。

本研究发现，年龄>60岁、病程>6个月、接受手术治疗、BMI<18.5 kg/m2、血清ALB水平偏低、血清Hb水平偏低、消化道症状条目数≥2个、吞咽功能障碍均是EC患者围放化疗期营养不良危险因素(P<0.05), 提示EC患者围放化疗期营养不良发生危险因素较多，表明需要医疗工作人员引起高度重视和关注。本研究中关于年龄、病程、BMI、吞咽功能障碍对EC患者围放化疗期发生营养不良的影响作用与既往刘晓英等[12]研究结果相符合。分析其原因: ① 机体各脏器机能随年龄的增加出现衰退，尤其是消化及代谢系统的衰退均可导致其在围放化疗期并发营养不良; ② 病程短的患者，考虑其确诊较早，依从性较好，营养摄入充足，对放化疗期期间耐受较强[13]; ③ BMI是衡量胖瘦程度常用指标，中国成人推荐BMI正常值为18.5～23.9 kg/m2, 18.5 kg/m2以下可能为营养摄入不足而导致营养不良[14]; ④ EC常导致食道梗阻而使患者发生吞咽功能障碍，进而导致其能量摄入不足，而在放化疗期机体需要消耗更多能量，进一步增加机体营养不良状况。另外，本研究中患者接受手术、消化道症状条目数及血清ALB、Hb水平也是围放化疗期营养不良发生的影响因素。接受手术治疗患者术后消化吸收功能受到影响未完全恢复，部分患者术后一段时间饮食受限，可能导致机体免疫功能下降，耐受放化疗不良反应能力下降，可能诱发围放化疗营养不良。围放化疗期患者出现食欲减退、恶心、呕吐消化道症状越多，其对营养物质吸收能力越差，增加营养不良发生风险[15]。血清ALB、Hb水平是营养代谢重要参数[16], Hb反应血液携氧能力, ALB可维持血液胶体渗透压、抗凝血等多种功能，其水平降低可导致肿瘤对放化疗敏感性降低，进而导致营养状况持续下降，增加围放化疗期营养不良发生风险。

表2　Logistic回归分析营养不良影响因素

根据以上分析可制定围放化疗期营养不良强化营养干预对策: ① 针对年龄>60岁或病程>6个月患者，围放化疗期进行重点护理，及时了解其营养状况; ② 针对接受手术治疗的患者，放化疗前注重调节患者饮食，并对患者机能进行全面评估，加强饮食指导及适当锻炼; ③ 针对BMI值18.5 kg/m2以下患者，在围放化疗期鼓励患者尽量经口获取营养，饮食搭配合理且多样化，以适度增加体质量，改善营养不良状况; ④ 针对血清ALB、Hb水平低于正常参考值者，应静脉滴注适量血清ALB、红细胞等血液成分，定期监测血常规各项参数，并给予适时纠正; ⑤ 针对消化道症状2条及以上者，应积极控制并改善其消化道临床症状，如制作营养丰富且可提高食欲的膳食，增加患者食欲，对恶心、呕吐症状严重者应以静脉滴注营养液为主，同时注意纠正电解质紊乱、减少胃肠道不良反应; ⑥ 针对吞咽功能障碍者以流质或半流质食物为主，避免饮食刺激性食物，如应用解痉、消肿类药物干预，并进行吞咽功能训练，减轻喉返神经损伤[17]。

综上所述, EC患者围放化疗期发生营养不良与患者年龄、病程、消化道症状条目数、BMI、吞咽功能障碍、血清ALB、Hb水平、接受手术治疗有显著关系，均是围放化疗期营养不良发生的危险因素，提示临床可通过放化疗前评估以上项目，对围放化疗期营养不良的发生风险合理预测，以制定相应强化营养干预措施控制营养不良发生。