III度房间阻滞、阵发性心房纤颤临床心电图分析

马玲玲，张凤香，刘仁光

(锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所，辽宁 锦州 121000)

1　临床资料

患者，女性，77岁。以“反复心悸、胸闷、气短5年，再发1 d”来院。5年前无诱因出现心悸、胸闷、气短不能平卧伴下肢浮肿住院治疗，诊断“心功能不全、心房颤动、高血压病”，出院后因反复多次发作住院治疗。1 d前无诱因再次出现胸闷、心悸、气短伴咳嗽，不能平卧。急诊以“心功能不全”收住院。查体:BP:221/85 mmHg，P:63次/分钟。双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿啰音。B型钠尿肽838.6 pg/mL(0～300 pg/mL)。心脏超声示：左房增大(52 mm)；左室壁厚度正常高值并心肌运动略不协调；轻度肺动脉高压；三尖瓣轻中度返流；主动脉弹性减低。入院心电图(见图1)：P波顺次发生，频率54次/分钟，P波增宽0.17 s，II、III、avF呈正负双向；PR间期0.29 s；QRS时间0.14 s，V1呈rsR’型。示窦性心动过缓，III度房间阻滞，I度房室阻滞和右束支阻滞。心悸发作心电图(见图2):P波消失，代之以大小、形态不等f波，RR间期不等，示心房颤动。心动过速终止后心电图(见图3):P波仅在第1个和第3个QRS波前找到两个和图1相同的P波，示窦性心搏，窦性停搏；QRS呈两种形态，R1,R3为P下传呈RBBB，其余不符合典型RBBB型，RR间期相同(1.96 s),示室性逸搏心律。提示窦性停搏、室性逸搏心律(快慢综合症)。经按急性左心衰、高血压、阵发房颤对症(加抗栓)治疗，心衰、房颤、血压控制出院。

图1患者入院心电图

图2患者心悸发作心电图

图3患者心悸终止后心电图

2　讨　　论

本例患者窦性心律示III度房间阻滞，反复记录到阵发房颤、终止后记录到窦性停搏，三者有关系吗？

2.1　III度房间阻滞心电图改变的机制与房性心律失常

III度房间阻滞是一临床少见，但易于识别的心电图改变，其特点为[1]：(1)P波时间明显延长>0.12 s；(2)下壁(II、III、avF)导联P波呈正负双向，如本例图1。常因对其缺乏认识而被漏诊或误诊。其机制：正常心房除极主要是通过Bachmann束传导产生正常P波(见图4A示正常心房除极，额面P向量环和P波)；III度房间阻滞时，Bachmann束发生完全阻滞，左房激动通过冠状窦附近区域传入，引起左房逆行除极延迟，使心房除极时间明显延长，终末向量指向上方(见图4C示三度房间阻滞心房除极、额面P向量环和P波)。这是引起III度房间阻滞心电图改变的电生理机制。

III度房间阻滞的解剖基础是心房纤维化[常伴左房肥大(如本例)但不是必备],近年来Bayes de Luna等多位学者多篇研究[2-5]已证实III度房间阻滞与房颤、房扑、房速等室上性心律失常有关。已将III度房间阻滞伴有房颤等阵发性房性心律失常称为Bayes’综合征[6-8]。加强对III度房间阻滞心电图的认识有助对房颤和中风风险的预测和防治。

图4III度房间阻滞心电图改变机制

2.2　阵发性房颤与窦性停搏

本例患者在阵发性房颤-房扑-房速终止后反复出现窦性停搏。这种现象2003年法国学者Hocini等就有报道[9]，现称为快-慢综合症。其心电图表现[10]:(1)房颤为阵发性反复发作；(2)窦性心律时常有频发房早，短阵房速；(3)窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时；(4)平时无窦性停搏或窦房阻滞，窦房结变时功能正常(运动后窦性心律可达100 bpm以上)。快-慢综合症为阵发性房颤对窦房结功能的影响(急性或继发性窦房结功能不全)。如适合消融应首选射频消融治疗房颤，房颤不再发，进一步评估窦房结功能决定是否需要起搏治疗。如不能进行房颤消融治疗，可在起搏器保护下行房颤的药物治疗。