心电散点图鉴别诊断窦房结功能横向分离和房性早搏

谌秀玲 刘鸣

患者男，81岁，因胸闷就诊，采用CT-082移动动态心电图记录仪(杭州百慧医疗设备有限公司，软件版本1.4.0.0)行24 h动态心电图检查。如图1心电图片段显示：① P波形态相似，符合窦性P波的特征；② PR间期恒定；③ RR间期长短交替出现，心电图片段疑似房早二联律。结合心电散点图分析，如图2所示：心电图片段相应的24 h时间(t-RR)散点图增宽，1 h t-RR散点图由1条曲线分离成有上、下两缘边线的条带，Lorenz-RR散点图表现为对称于45°线的散点图集合，其图形纵轴垂直于45°线，符合窦房结功能横向分离的散点图特征。通过散点图明确了诊断。

图1 患者12:49时心电图片段

图2 心电图相应的24 h t-RR散点图、1 h t-RR散点图及Lorenz-RR散点图

临床观察发现，房性早搏的Lorenz-RR散点图大多数呈三分布图形。如图3所示，三分布图形中有A、B、C图，一般A、B、C这3个图是分开的，三者之间的距离取决于房性早搏联律间期与窦性心律RR间期及代偿间期之间的关系[1]。房性早搏的联律间期与其前窦性心律RR间期形成的散点(早搏前点)图形(B图)多数呈带状分布，经与动态心电图诊断结果对照，发现98%的房性早搏B线斜率在0.132～0.803[2]。

图3 典型房性期前早搏Lorenz-RR散点图

讨论窦房结功能横向分离是通过心电散点图发现的一种窦性心律失常现象。正常窦性心律的RR间期因窦房结的自律性和自主神经功能调节的影响，并不是一成不变的，在t-RR散点图上表现为有毛刺的条带状曲线，在Lorenz-RR散点图上表现为沿45°线分布的“棒球拍”状图形[3]。当发生窦房结功能横向分离时，散点图原有的完整性发生变化，形成特有的散点图特征。窦房结激动是由窦房结内一群起搏细胞同时发生冲动产生，当窦房结内的起搏细胞失去了彼此协调的功能，则整体功能分离出2个或多个起搏点[4]，在同一时间内交替竞争控制窦房结的功能。由于不同起搏点的频率和速度不一样，使心率快慢不一，RR间期长短不一，所以心电散点图形以45°线为中心，形成向加速区与减速区2个方向膨出的非稳态吸引子图形[5]，散点图图形则表现为垂直于45°线或者对称于45°线的散点图集合[4]。形成的散点图图形特征取决于交替控制窦房结功能的起搏细胞频率，由本病例的Lorenz-RR散点图可见，形成了沿45°线对称的散点图集合，其图形纵轴垂直于45°线，可见交替控制窦房结功能的起搏细胞频率有一定的差距，容易诊断为房性早搏。

窦房结功能横向分离的发生与窦房结的结构有关。窦房结结构分为3部分：α、β和γ，这3部分又分为ABCDEF和HIJ不同的子层，子层再被细分为若干子层，每个层由不同的组织或细胞层组成，不同的组织或细胞具有不同的心率谱。正常情况下，每个部分从上到下，心率从快到慢；而从下到上，则心率从慢到快，保证心率以毫秒为单位减速或加速，整体构成了窦房结的完整功能。当不同位置的起搏点，如BE子层位置起搏细胞交替控制窦房结功能时，则表现为窦房结功能的横向分离[6]，由本例可见，窦房结在部分时段分离为2个起搏点交替控制窦房结功能。

房性早搏为心房内异位起源点提前发生的冲动引起，多数房性早搏在Lorenz-RR散点图上都是三分布图形，但其实属于“隐形四分布”，因为一次房性早搏周期在Lorenz-RR散点图上呈现共有4个散点，分别为窦律点、早搏前点、早搏点、早搏后点[7-8]。如图3所示：其中A图为“窦律点”，是窦性心律RR间期形成的稳态吸引子，分布在45°等速线上，B图为“早搏前点”，是窦性心律的RR间期与房性早搏的联律间期形成的非稳态吸引子，分布在快加速区，C图为“早搏点”，是早搏联律间期与代偿间期形成的非稳态吸引子，位于快减速区[1,9-10]，“早搏后点”即早搏代偿间期与其后恢复正常的窦性心律RR间期形成的非稳态吸引子，分布在慢加速区，如果无代偿或代偿间期不完全的RR间期与其后窦性心律RR间期接近，则早搏后点与窦律点重叠或部分重叠，导致Lorenz-RR散点图貌似“三分布”，所以看到A图是不完整的，A图接近B图的部分为早搏后点。

根据散点图，本例应诊断为窦房结功能横向分离。通过动态心电图的心电散点图有助于鉴别诊断窦房结功能横向分离与房性早搏，因此，当心电图片段无法确诊是窦房结功能分离还是房性早搏时，应将心电散点图与心电图片段相结合，以明确诊断。