用食道球囊扩张术对CEA术后吻合口狭窄患儿进行治疗的效果分析

黄 鸿，张利兵，周春龙

（四川省成都市妇女儿童中心医院小儿外科一病区，四川 成都 610091）

先天性食道闭锁（congenital esophageal atresia，CEA）是指胚胎在空泡期发生食道发育障碍而引发的一种严重的消化道发育畸形。目前临床上对CEA的发病机制尚不完全清楚。有学者认为，CEA的发生可能与遗传因素、基因突变因素、炎症反应、血管发育不良、环境因素等多种因素有关[1]。CEA患儿的主要临床表现为首次接受喂水、喂奶后出现不同程度的呛咳、呕吐、呼吸困难等症状，严重者甚至会发生吸入性肺炎，从而可危及其生命安全。近年来，随着医疗技术的不断发展，接受手术治疗的CEA患儿的治愈率及生存率逐渐升高，但有部分患儿在术后会发生胃食道返流、误吸、吻合口瘘（anastomotic leak，AL）及吻合口狭窄（anastomotic stricture，AS）等并发症。相关的统计资料显示，CEA患儿接受手术后其食道吻合口狭窄的发生率为18%～50%[2]。在本次研究中，四川省成都市妇女儿童中心医院采用食道球囊扩张术对35例实施CEA术后食道吻合口狭窄患儿进行治疗，取得了令人满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究的对象为2016年1月至2017年5月期间在四川省成都市妇女儿童中心医院就诊的35例实施CEA术后食道吻合口狭窄患儿。这些患儿的家长均签署了自愿参与本研究的知情同意书。这些患儿中有男患儿19例，女患儿16例；其年龄为1个月～2岁，平均年龄（12.50±0.68）个月；其出生时的体重为1290～4020 g，平均体重（2655.35±5.84）g；其中Gross分型为Ⅰ型的患儿有6例，为Ⅲ型的患儿有6例，为ⅢA型的患儿有10例，为ⅢB型的患儿有11例，为Ⅴ型的患儿有2例；年龄＜6个月的患儿有13例，年龄≥6个月的患儿有22例。本研究经四川省成都市妇女儿童中心医院医学伦理委员会批准进行。

1.2 治疗方法

1.2.1 进行术前准备 在术前，对患儿进行血常规检查、凝血四项检查、肝肾功能检查、胸部X线检查和心电图检查。在术前4 h，告知患儿家长让患儿禁食禁水。同时，详细地向其讲解实施手术的方法、效果及患儿在围手术期内可能会发生的并发症，并让其签署自愿参与本研究的知情同意书。准备好吸引器、吸氧设备、急救器械、药品及心电监护仪。对患儿进行上消化道造影检查，以明确其吻合口狭窄段的形态、长度及部位。进行食道球囊扩张术需要使用的器械及用品主要包括：1）球囊导管1支，其规格为30 mm×6 mm～40 mm×20 mm。2）Cobra导管（或5 F直型导管）1支，其直径为0.035英寸。3）长度为150 cm的超滑导引导丝和长度为180 cm的超滑超硬交换导丝各1支。4）三通管1支。

1.2.2 手术方法 为本组35例患儿均采用食道球囊扩张术进行治疗。手术方法是：协助患儿取仰卧位，将其头部偏向右侧。对于配合度较低的患儿，对其进行气管插管静吸复合全麻。在DSA的引导下，经患儿的鼻腔（或口腔）将Cobra导管（或5 F直型导管）及导引导丝置入其食道内，在导丝穿过吻合口狭窄段后，对导管进行固定。采用导丝交换技术将超滑超硬交换导丝置入食道内，在导丝穿过吻合口狭窄段后，将球囊的中部置于食道的最狭窄处。用20 ml的注射针筒将对比剂注入球囊内，在DSA的引导下根据食道狭窄的程度对球囊进行适当的加压（从0.5个大气压逐渐增加至3个大气压）。用三通管维持球囊内的压力5～10 min后，将球囊内的对比剂抽出，减压3～5 min后再次将对比剂注入球囊内。反复进行3次上述扩张操作，进行反复扩张的时间约为30 min。在确认食道内无其他的狭窄部位后，将球囊内的对比剂抽出，然后将球囊退至食道狭窄段的近端，经导管向球囊内注入适量的对比剂，并观察狭窄段的扩张效果。随后将导丝和导管退出。待患儿麻醉苏醒后将其送回病房。在术后，告知患儿家属让患儿禁食禁水24 h；在24 h后，让患儿进食半流质饮食，48 h后让其进食常规的饮食。在术后1周，对患儿进行上消化道造影检查，并观察其食道吻合口狭窄段的具体情况，以确定是否需要再次对其进行球囊扩张治疗。

1.3 疗效评价标准

近期疗效：在对患儿进行食道球囊扩张术后对其进行食道造影检查的结果显示，其食道狭窄段的狭窄指数＜10%，可判定其近期疗效为扩张成功。远期疗效：在对患儿进行食道球囊扩张术后对其进行为期6个月的随访发现，患儿的呕吐症状明显改善，体重较术前明显增加，可判定其远期疗效为有效；患儿的呕吐症状未改善，其体重未增加，可判定其远期疗效为无效。

1.4 统计学方法

本次研究所得数据经采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，若其符合正态分布则采用t检验（组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验），若其不符合正态分布则采用秩和检验。计数资料和等级资料均采用百分比或构成比（%）表示，计数资料采用χ²检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对本组35例患儿近期疗效的分析

本组35例患儿共进行92次球囊扩张，进行球囊扩张的成功率为91.30%（84/92）；其中年龄≥6个月的22例患儿共接受球囊扩张71次，进行球囊扩张的成功率为91.55%（65/71）；年龄＜6个月的13例患儿共接受球囊扩张21次，进行球囊扩张的成功率为90.48%（19/21）；年龄≥6个月的患儿进行球囊扩张的成功率略高于年龄＜6个月的患儿，但差异无统计学意义（P＞0.05）；其中15例患儿在DSA的引导下成功进行球囊扩张，1例患儿在进行球囊扩张后发生食道穿孔。

2.2 对本组35例患儿远期疗效的分析

对本组35例患儿进行为期6个月的随访（随访截止日期2017年12月1日）发现，治疗效果为有效的患儿有32例，其治疗的总有效率为91.43%；年龄≥6个月的22例患儿治疗的有效率为95.45%（21/22），年龄＜6个月的13例患儿治疗的有效率为84.62%（11/13）；年龄≥6个月的患儿治疗的有效率略高于年龄＜6个月的患儿，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 对本组35例患儿近期疗效和远期疗效的分析

3 讨论

CEA是指胚胎在空泡期发生食道发育障碍而引发的一种严重的消化道发育畸形。此病患儿常合并有食道气管瘘[3]。目前临床上对CEA的发病机制尚不完全明确。有学者认为，CEA的发生可能与遗传因素、基因突变因素、炎症反应、血管发育不良、环境因素等多种因素密切相关。

CEA患儿可出现发绀、气促、口吐白沫等症状，若其未能及时接受有效的治疗可发生多种严重的并发症，从而可危及其生命安全。有研究指出，CEA患儿接受手术后其食道吻合口狭窄的发生率高达18%～50%[4]。进行食道球囊扩张术是临床上治疗实施CEA术后食道吻合口狭窄的常用方法。部分患儿在进行球囊扩张的过程中会出现置管困难的情况。针对这一情况，施术者可在DSA的引导下进行置管，以提高球囊扩张的成功率。本组35例患儿进行球囊扩张的成功率为91.30%；其中15例患儿在DSA的引导下成功进行球囊扩张术。相关的临床研究发现，对实施CEA术后食道吻合口狭窄患儿进行1次球囊扩张后，多数患儿食道吻合口狭窄的狭窄指数都不能降至10%以下。在本组患儿中，年龄≥6个月的22例患儿共接受球囊扩张71次，其进行球囊扩张的成功率为91.55%（65/71）；年龄＜6个月的13例患儿共接受球囊扩张21次，其进行球囊扩张的成功率为90.48%（19/21）。这可能与接受CEA术后患儿食道内形成致密的疤痕有关[5]。可见，实施CEA术后食道吻合口狭窄的患儿在其食道吻合口狭窄处形成纤维疤痕前接受球囊扩张可提高其球囊扩张的成功率。但有临床研究发现，在进行食道手术后3周内，患儿食道的吻合口尚未完全愈合，若在此时对其进行球囊扩张治疗极易导致其发生食道穿孔。因此，应尽量使这类患儿在接受手术的3周后对其进行球囊扩张治疗，以防止其发生食道穿孔[6]。本组患儿中有1例患儿进行球囊扩张后发生食道穿孔。实施CEA术后的食道吻合口狭窄患儿在进行球囊扩张治疗后，常会再次发生食道吻合口狭窄，故临床上通常会在进行球囊扩张治疗后3个月内对患儿进行随访，以了解其食道吻合口狭窄的改善情况，必要时可再次对其进行球囊扩张治疗。对本组35例患儿进行为期6个月的随访发现，其治疗的总有效率为91.43%。

综上所述,用食道球囊扩张术治疗对CEA术后吻合口狭窄的患儿进行治疗的效果显著，具有操作简单，安全性高等优点。

[1] 乔中伟,李国平,施柳英,等.球囊扩张治疗小儿先天性食道闭锁术后吻合口狭窄[J].复旦学报（医学版）,2006,33(4):535-536,551.

[2] 江涛峰.食道球囊扩张术在食管狭窄中的应用价值[J].黑龙江医药,2016,29(3):573-575.

[3] 杨银山,黄明,赵玲,等.支架置入与球囊扩张在治疗食道癌术后吻合口狭窄中的疗效比较[C].//第12届全国消化道恶性病变介入诊疗研讨会暨2012消化介入/内镜/放射/肿瘤微创外科新技术国际论坛论文集.2012:219-220.

[4] 杨莉,李胜昔,金永兰,等.CRE球囊扩张导管在食道狭窄病变的应用分析[J].牡丹江医学院学报,2010,31(2):20-22.

[5] 代东伶,蔡华波,周少明,等.球囊扩张术在小儿食道狭窄及贲门失弛缓中的应用分析[J].中国内镜杂志,2017,23(8):71-76.

[6] 吴玥,杨小军.内镜序贯治疗食管吻合口狭窄疗效分析[C].//中华中医药学会脾胃病分会第二十七届全国脾胃病学术交流会论文集.2015:94.