联用MTX、米非司酮和B超引导下的宫腔镜电切术治疗子宫切口瘢痕妊娠的效果探讨

陈 薇，陆月梅，王琛琛，丁其培，章杨韦

（南通大学附属海安医院妇产科，江苏 海安 226600）

子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指孕囊着床于子宫切口瘢痕处的异位妊娠。据相关的统计资料显示，CSP的发病率为1:1800～1:2216[1]。CSP患者若未能及时接受有效的治疗，可发生绒毛与子宫肌层粘连、子宫破裂大出血等并发症，从而可危及其生命安全[2]。相关的文献指出，联用甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）、米非司酮和B超引导下宫腔镜电切术治疗CSP的效果较好。为了进一步分析联用MTX、米非司酮和B超引导下宫腔镜电切术治疗CSP的效果，笔者对南通大学附属海安医院收治的80例CSP患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取南通大学附属海安医院2014年6月至2017年10月收治的80例CSP患者作为研究对象。

这些患者的纳入标准：1）有停经史或子宫手术史。2）经B超检查和血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）检查被确诊患有CSP。这些患者的排除标准：1）存在进行手术治疗的禁忌证。2）临床资料不全。这些患者的年龄为24～43岁，平均年龄（30.95±1.59)岁；其孕次为2～7次，平均孕次（3.12±0.25）次。根据治疗方法的不同将这80例患者分为试验组（60例）和对照组（20例）。两组研究对象的一般资料相比，P＞0.05。详见表1。

表1 两组研究对象的一般资料的比较

1.2 方法

为对照组患者联用MTX和米非司酮进行治疗。治疗方法是：1）在患者入院后的第1 d、第3 d、第5 d、第7 d，为其肌内注射MTX，50 mg/d。在其入院后的第2 d、第4 d、第6 d、第8 d，为其肌内注射亚叶酸钙（解毒治疗）。2）让患者口服米非司酮，25 mg/次，2次/d，连续用药5 d（1个疗程）。若经1个疗程的治疗后，患者的血β-HCG值下降＜30%，则7 d后再对其进行第2个疗程的治疗。为试验组患者联用MTX、米非司酮和B超引导下宫腔镜电切术进行治疗。MTX和米非司酮的用法与对照组相同。进行B超引导下宫腔镜电切术的方法是：1）在患者的血β-HCG值下降50%左右、进行B超检查的结果显示其孕囊的体积明显缩小、且孕囊周围的血流信号明显减少后，对其进行宫腔镜手术。2）使用27 F被动式连续灌流宫腔电切镜对患者进行治疗，膨宫的压力为70～110 mmHg，电切的功率为300 W，电凝的功率为100 W。3）在术前，对患者进行各项辅助检查、灌肠及软化宫颈处理。4）在术中，对患者进行静脉全身麻醉，并协助其取截石位。5）对患者的外阴及阴道进行消毒，使用扩宫条对其进行扩宫处理。6）在B超的引导下，将宫腔镜置入宫腔内，打开照明光源，将膨宫液注入宫腔内。7）待宫腔充盈后，探查孕囊的形态、大小、着床位置及其周围血管的分布情况，然后对孕囊进行钳刮和切除。8）使用7号吸管对宫腔进行负压吸引（负压为400 mmHg）。使用卵圆钳取出宫腔内的积血块，并将宫腔刮出物送至病理科进行病理检查。9）在术后，使用抗生素对患者进行预防性抗感染治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者血β-HCG值降至正常的时间、住院的时间、子宫大出血的发生情况和并发症（包括恶心呕吐、肝肾功能受损、脱发等）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析本文中的数据。患者的孕次、停经的天数、血β-HCG值降至正常的时间、住院的时间等计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验，子宫大出血的发生率、并发症的发生率等计数资料用%表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者子宫大出血发生情况的比较

在治疗期间，试验组患者未发生子宫大出血；对照组患者中有4例患者发生子宫大出血，其子宫大出血的发生率为20.0%（4/20）；试验组患者子宫大出血的发生率低于对照组患者（P＜0.05）。

2.2 治疗后两组患者并发症发生情况的比较

治疗后，试验组患者中有4例患者发生恶心呕吐，有2例患者发生阴道流血过多，其并发症的发生率为10.00%（6/60）；对照组患者中有7例患者发生恶心呕吐，有2例患者发生口腔溃疡，有4例患者发生轻度肝功能受损，其并发症的发生率为65.00%（13/20）；试验组患者并发症的发生率低于对照组患者（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组患者血β-HCG值降至正常的时间、住院的时间的比较

试验组患者血β-HCG值降至正常的时间、住院的时间均短于对照组患者（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者各项临床指标的比较

3 讨论

近年来，CSP的发病率呈逐渐升高的趋势。由于CSP患者的孕囊可朝宫腔、膀胱、腹腔等方向生长，若其未能及时接受有效的治疗，可发生绒毛与子宫肌层粘连、子宫破裂大出血等并发症，从而可危及其生命安全[3]。相关的研究资料显示,CSP的发生与子宫切口愈合缺陷密切相关。有学者指出，在确诊患者患有CSP后，应根据其子宫的出血量、血β-HCG值、孕囊的大小及位置等情况为其选择治疗方案，避免盲目地对其进行清宫术，以防止其发生子宫破裂大出血，尽可能地保护其生育功能[4]。治疗CSP的方法主要包括药物治疗和手术治疗。MTX属于抗代谢药，可干扰胚胎中滋养细胞的分裂，使绒毛变性坏死，从而可起到杀死胚胎的作用。

米非司酮属于孕激素拮抗剂，具有促使蜕膜组织细胞及绒毛滋养层细胞变性、坏死的作用[5]。

但相关的临床研究表明，与单用药物疗法相比，联用药物疗法和手术疗法治疗CSP可有效地缩短其血β-HCG值降至正常的时间和局部包块吸收的时间[6]。宫腔镜手术是临床上常用的一种微创妇科诊疗技术。使用此手术对CSP患者进行治疗可清晰地观察其子宫腔内的具体情况，明确其孕囊着床的部位及孕囊周围血管的分布，从而有助于对其孕囊着床部位进行彻底的清理[2]。由于宫腔镜电切术具有创伤小、患者术后恢复快等优点，近年来此手术在治疗CSP方面得到了广泛的应用[6]。许慧婷等[3]研究指出，用B超引导下宫腔镜电切术治疗CSP可彻底地清除患者的孕囊，降低其子宫穿孔的发生率，缩短其血β-HCG值降至正常的时间。本研究的结果显示，试验组患者血β-HCG值降至正常的时间、住院的时间均短于对照组患者（P＜0.05）。治疗后，试验组患者子宫大出血的发生率和并发症的发生率均低于对照组患者（P＜0.05）。

综上所述，联用MTX、米非司酮和B超引导下的宫腔镜电切术治疗CSP的效果确切，且安全性较高。

[1] 李玉香. 剖宫产切口疤痕妊娠5例诊治体会[J]. 中国妇幼健康研究, 2014, 25(4):694-696.

[2] 贾丽华,胡玉玲,杨国华,等.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床观察[J].中国临床医生,2014,42(6):74-75.

[3] 许慧婷,陈永海.彩色多普勒超声对子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗价值[J].中国妇幼健康研究,2014,25(1):94-96.

[4] 倪萍,龙玲,范幸,等.宫腔镜联合甲氨蝶呤+米非司酮治疗子宫切口妊娠疗效观察[J].中国计划生育和妇产科,2016,8(4):59-61.

[5] 刘士梅,史琳,王飞,等.甲氨蝶呤联合米非司酮在中期剖宫产瘢痕妊娠的应用[J].河北医科大学学报,2014,35(2):226-227.

[6] 谢素娟,赵俪梅,张琳,等.米非司酮和甲氨蝶呤治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床分析[J].检验医学与临床,2016,13(17):2439-2441.