十二指肠旁胰腺炎的临床特点和转归

李卓然，曹 迪，李 娟，杨 红，韩显林，薛华丹，游 燕，周炜洵，吴 东，钱家鸣

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1消化科 2放射科 3基本外科 4病理科，北京100730

十二指肠旁胰腺炎(paraduodenal pancreatitis，PP)是一种在十二指肠降部肠壁内及周围发生的炎性纤维化病变，合并不同程度的胰十二指肠沟及胰腺受累[1- 4]。以往“沟槽状胰腺炎”一词应用较多，沟槽即胰头、十二指肠和胆总管下段之间的区域，而国际上近些年倾向于用“十二指肠旁胰腺炎”代替“沟槽状胰腺炎”。PP相对少见，其典型临床表现包括十二指肠肠壁增厚、胰头周围淋巴结肿大、胰胆管扩张等，有时类似恶性肿瘤，不熟悉其特点容易造成误诊误治。为提高临床对本病的认识，本研究检索了1988至2018年国内发表相关文献11篇(共报告病例31例)，同时回顾性分析2012年8月至2016年1月在北京协和医院治疗的5例PP患者，总结了病例特点、治疗及预后情况。

资料和方法

资料来源2012年8月至2016年1月在北京协和医院就诊的5例PP患者，均为男性，年龄31～49岁。既往均大量饮酒、吸烟，症状以上腹痛、体质量减少为主；多数出现黄疸，部分具有典型的波动性黄疸；1例出现脂肪泻。5例患者中，仅1例血脂肪酶明显升高(大于3倍正常值)、血淀粉酶轻度升高(低于3倍正常值)，其余均正常或仅轻度升高；总IgG及IgG4均正常，CA19- 9、CA242、CEA等肿瘤标志物未见明显升高。影像学检查[电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)]结果显示，5例患者的十二指肠降部均存在肠壁增厚及管腔狭窄；4例伴有十二指肠壁及沟槽区域囊肿；3例可见胆管及主胰管受累；2例黏膜活检及1例手术后病理显示慢性炎症，胰腺纤维化，伴或不伴急性炎。5例患者中，2例接受保守治疗(戒烟、戒酒、清淡饮食、口服胰酶)后即解除症状，截止末次随访均无复发，无症状期分别为36和32个月。1例行经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)下胆管及胰管支架置入术联合保守治疗，无症状期35.5个月，复发与未遵嘱戒酒有关。1例因存在十二指肠球后梗阻，行空肠营养管置入术联合保守治疗，截止末次随访无症状期4个月。1例保守治疗后解除症状，无症状期2.5个月，后因进食油腻食物及饮酒再发上腹痛，此后反复于饮酒后发作数次；再次就诊于我院行超声内镜检查，细针穿刺细胞学考虑不除外恶性；考虑患者保守治疗效果不佳，且恶性病变不除外，转行胰十二指肠切除术。

在“万方数据库”中以“沟槽状胰腺炎”、“十二指肠旁胰腺炎”、“十二指肠旁壁囊肿”、“十二指肠胰腺错构瘤”及“异位胰腺囊性营养不良”等为关键词进行检索，并对相关文献的参考文献进行检索，纳入国内文献报道的PP病例31例[5- 15]。

本研究最终共纳入PP病例36例。

诊断标准由于尚无指南或共识提出明确的PP诊断标准，因此本研究参考了国内慢性胰腺炎诊治指南及国外相关文献后[3，16- 17]，制定以下纳入标准：(1)具备全部或部分典型的病因及临床表现：既往大量饮酒史(≥30 U酒精/周)，有上腹痛、体质量减少、呕吐、黄疸和血清胰酶升高症状。(2)具有典型的PP影像学特点：十二指肠降部肠壁内及沟槽区域中的病灶(CT检查示低密度病灶伴延迟强化。MRI检查T1加权像示低信号，T2加权像高或低信号)，伴十二指肠肠壁增厚及管腔狭窄，伴或不伴十二指肠壁及沟槽区域囊肿(图1)。(3)内镜活检或手术病理证实为PP(图2)。(4)排除肿瘤、自身免疫性胰腺炎等疾病。符合上述(1)+(2)+(4)或(1)+(3)+(4)者诊断为PP。

结 果

年龄与性别36例患者中，男34例，女2例，平均年龄47.3岁(24～83岁)，其中7例年龄小于40岁(19.4%)。

病因36例患者中，21例(58.3%)有长期饮酒史，7例有吸烟史(19.4%)，5例(13.9%)有胆道疾病史。病理结果显示，8例(22.2%)患者Brunner腺过度增生，3例(8.3%)存在异位胰腺。

A.腹部CT平扫：可见胰头、十二指肠区异常改变，胰头周围多发囊性密度影，周围脂肪密度增高(箭头)；B.动脉期：胰头明显强化，多发囊性密度影无强化，囊性病变周围组织强化减低(箭头)；C.静脉期：胰头较动脉期强化减低，多发囊性密度影无强化，囊性病变周围组织与动脉期对比呈“延迟强化”表现(箭头)；D.排泄期：胰头强化进一步减低，多发囊性密度影无强化，囊性病变周围组织与胰头密度大致相同，较静脉期强化改变不明显(箭头)；E、F.十二指肠降段壁水肿增厚，呈稍长T2信号，肠腔缩窄，十二指肠降段内侧壁与胰头之间见形态不规则的长T1长T2信号，周围见短T2信号壁样结构(箭头)

A.CT scan of abdomen：abdominal changes can be seen in head of pancreas and duodenal area，along with multiple cystic-density shadows around head of pancreas with increased density of surrounding fat(arrow)；B.arterial phase：apparent enhancement of head of pancreas，but without enhancement of multiple cystic-density shadows，and the enhancement of surrounding tissue decreased(arrow)；C. venous phase：decreased enhancement of head of pancreas compared with arterial phase，no enhancement of multiple cystic-density shadow，and “delayed enhancement” of surrounding tissue(arrow)；D. excretory phase：further decreased enhancement of head of pancreas，without enhancement of multiple cystic-density shadows，and the density of surrounding tissue is similar to head of pancreas，without significant change compared with those in venous phase(arrow)；E，F. swelling and thickening of duodenal wall with slightly longer T2 signals and narrowing of duodenal lumen; irregular shape with long T1 and T2 signals can be seen between the medial wall of descending duodenum and the head of pancreas，surrounded by wall-like structure with short T2 signals(arrows)

图1十二指肠旁胰腺炎影像学表现

Fig1Imaging features of paraduodenal pancreatitis

A. ×40；B. ×100

图2手术切除标本，HE染色显示胰腺纤维化、腺泡萎缩，小导管扩张，管腔内嗜酸性物质，周边淋巴组织增生

Fig2Surgical removed specimen, HE staining shows fibrosis of pancreas，atrophy of acinus，dilation of tubule，eosinophilic substance in tubule，and hyperplasia of surrounding lymphatic tissue

临床表现及实验室检查36例患者中，31例(86.1%)存在上腹痛；18例(50.0%)有呕吐；12例(33.3%)出现体质量减少；11例(30.6%)发生黄疸，其中波动性黄疸8例(22.2%，8/36)；脂肪泻和糖尿病各1例(2.8%)；10例(27.8%)淀粉酶升高；4例(11.1%)脂肪酶升高；肿瘤标志物均正常或仅有轻度升高。

病变形态学特点36例患者中，32例(88.9%)存在十二指肠肠壁增厚、管腔狭窄，17例(47.2%)存在十二指肠壁及沟槽区域内囊肿，13例(36.1%)存在胆总管下段狭窄及上段扩张，6例(16.7%)存在胆管结石，7例(16.7%)存在主胰管扩张，1例(2.8%)存在胰管结石。

诊断、治疗及预后36例患者中，19例(52.8%)通过手术明确诊断，17例(47.2%)通过临床确诊。

12例接受保守治疗，包括禁食、镇痛、戒烟酒和空肠管饲等；5例接受内镜治疗，包括ERCP下胆管及胰管支架置入术我院及文献中各1例；19例接受手术治疗，包括胰十二指肠切除术8例，肿物、胃、十二指肠、部分胰腺、胆囊切除+淋巴结清扫术1例，肿物切除及消化道重建术1例。19例患者术后病理均提示十二指肠旁胰腺炎，其中7例未报道详细病理结果，其余12例术后病理均可见十二指肠肠壁增厚伴纤维化，2例可见Brunner腺增生，1例可见十二指肠壁肌间异位胰腺并囊腔形成，1例合并十二指肠腺肌瘤，1例合并十二指肠蜂窝织炎。

36例患者治疗后均解除症状。12例有随访，其中，3例保守治疗者分别随访4、36和32个月无复发；内镜治疗患者中，1例随访4个月无复发，1例无症状期35.5个月后因再次饮酒复发；手术治疗患者中，1例胰十二指肠切除术后随访6个月未复发，1例死于手术并发症，4例随访20～188个月无死亡，1例肿物切除及消化道重建术后随访27个月无复发。

讨 论

PP多见于长期饮酒的青壮年男性[1，18]。历史上曾被称作异位胰腺囊性营养不良、十二指肠旁壁囊肿、十二指肠胰腺错构瘤、沟槽状胰腺炎等。Adsay等[1]研究显示，这些过去被认为是不同疾病的十二指肠旁病变实际上有着相同的病理特点，从而统一命名为十二指肠旁胰腺炎。目前公认的PP定义是十二指肠降部肠壁内及周围发生的炎性纤维化病变，无论其就诊时是否伴有胰腺受累。有研究根据纤维瘢痕是否累及胰头实质将PP分为单纯型和节段型，单纯型病变只局限于十二指肠旁区域，节段型纤维瘢痕包裹胰头部且主胰管有狭窄及上游扩张[3，19]。

PP的发病率不详，国外文献报道接受了胰十二指肠切除术的慢性胰腺炎患者中，PP所占比例从2.7%到24.5%不等，多见于长期饮酒的中年男性[3，16，20]。PP的发病机制尚未完全阐明，可能的病因包括副胰管先天缺失、长期吸烟饮酒和Brunner腺过度增生导致的副乳头功能不全、异位胰腺囊性变、胃或十二指肠溃疡和胆道系统疾病等。其中，探讨相对深入的机制为十二指肠壁内异位胰腺，由于异位胰腺组织并无正常胰管引流胰液，故胰液引流不畅，而长期酗酒导致胰液黏度增加，胰管压力增高，胰液漏出至“沟槽区”造成十二指肠旁胰腺炎[18，21]。本研究结果显示，国内PP患者以中青年男性为主，绝大多数有长期饮酒史，部分有吸烟史及胆道疾病史，部分发现Brunner腺过度增生及异位胰腺，个别患者有胃炎、十二指肠溃疡或阑尾切除术史，具备目前已知的十二指肠旁胰腺炎发病因素。

PP最常见的症状为上腹痛，主要由十二指肠梗阻导致的体质量减少和餐后呕吐也很多见。胰腺内外分泌功能受损时会出现脂肪泻和糖尿病症状[22- 24]。部分患者因病变累及胆总管下段而出现波动性黄疸。实验室检查显示血清胰酶通常正常或轻度升高，肿瘤标志物通常在正常范围内[25]。一些PP可表现为复发性急性胰腺炎，部分合并有慢性胰腺炎，一项研究中PP合并慢性胰腺炎占全部病例的70.6%[23]。本研究中患者最常见的症状依次为上腹痛、呕吐、体质量减少和波动性黄疸，部分患者有血清胰酶升高，10例合并慢性胰腺炎，4例患者病程中出现急性胰腺炎，与文献报告相符，但也说明部分PP患者可能不出现胰腺病变，进一步增加了诊断难度。

PP影像学的典型表现包括：(1)十二指肠狭窄、肠壁增厚和瘢痕化，十二指肠壁可见多发囊肿；(2)囊肿或炎性纤维组织可能挤压十二指肠周围区域，包括胆总管下段或主胰管；(3)胰周多发淋巴结肿大；(4)早期胰头通常正常，随着疾病进展，纤维瘢痕可影响整个胰头部[1，3，19]。具体而言，CT检查常可见胰头与十二指肠壁之间的低密度病灶；十二指肠壁和十二指肠旁区域中有时可见多个囊肿，在增厚的十二指肠壁中发现多囊的融合肿物高度提示PP。部分病例可以观察到病灶区域的延迟强化，其原因可能是组织纤维化导致的局部供血不良[2，22]。MRI检查中，占位T1加权像时通常表现为低信号；T2加权像时亚急性期因水肿主要表现为高信号，慢性期因病灶纤维化主要表现为低信号。ERCP及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可能观察到胰管及胆管的狭窄和其内的结石或黏液栓。近期国外一项回顾性研究指出，与胰腺癌相比，PP相对特异的MRI特点为病灶出现延迟强化，囊肿及十二指肠降部受累常见，且病灶相对更大[21]。国内研究中绝大多数患者存在十二指肠肠壁增厚及管腔狭窄，多数可见囊肿，部分可见胆管、主胰管受压狭窄；其中少数(17.6%)可以被划分为节段型PP，其余均为单纯型PP。本研究纳入的我院5例患者全部存在十二指肠降部增厚伴管腔狭窄，仅1例不伴囊肿形成，影像学特征典型，这在一定程度上避免了治疗上的过度干预。

诊断PP需结合临床表现与影像学检查。然而，一些PP的影像学表现与十二指肠旁恶性病变非常类似，其中最常被误诊的是胰腺癌。目前CT和MRI检查尚无法准确分辨PP和胰头癌，然而两者的治疗和预后截然不同，因此鉴别诊断又非常重要。鉴别要点包括：(1)PP患者多为中年男性，几乎均有长期饮酒史；(2)PP患者CA19- 9等肿瘤标志物大多正常或仅轻度升高；(3)十二指肠壁或沟槽区域中多发的囊性变通常指向PP，在胰腺癌中少见；(4)十二指肠壁炎症性增厚或瘢痕化造成的肠腔狭窄被认为是PP的典型表现，而在胰腺癌中少见；(5)PP常见周围血管被推挤移位，而胰腺癌常见血管侵蚀破坏；(6)PP导致的胆管狭窄通常为平滑的长段狭窄，不同于胰腺癌所致胆管突然中断[2，16，21，24]。本组我院5例患者均为有长期饮酒史的中青年男性，肿瘤标志物无明显升高，影像学特点提示沟槽区病变为主，十二指肠降部受累明显，除1例因细针穿刺细胞学提示恶性病变不除外，其余考虑胰腺癌诊断可能性不大，因此以保守治疗和内镜治疗为主。国内文献中，19例手术患者中10例初治病例因高度怀疑恶性病变而予以手术治疗，提示应提高国内相关科室对该病的认识及多学科合作，提高诊断率，减少不必要的手术治疗。需要强调的是，PP可以被视作是一种特殊类型的慢性胰腺炎，其特点是“沟槽区”受累明显，特别是单纯型PP影像学上可无胰头实质受累表现[3，26]。然而尽管少见，但长期慢性胰头炎症同样可能造成十二指肠肠壁纤维化，伴胆总管、胰管狭窄及上段扩张，这与节段型PP在临床表现、影像学及病理上难以截然区分[27]。但是，由于二者本质上均属胰头区、沟槽区的慢性炎症性病变，因此治疗原则和预后都是基本一致的，这种区分的意义更多在于发病机制，而非临床处理。就临床实际工作而言，需要与PP，特别是节段型PP相鉴别的最主要疾病是胰头癌，其他需要考虑的鉴别诊断包括其他十二指肠旁区域的肿瘤、自身免疫性胰腺炎及神经内分泌肿瘤等[3]。

PP的治疗原则同慢性胰腺炎类似，保守治疗常可缓解PP症状，治疗4～6周后有必要通过症状、实验室及影像学检查的变化来评估疗效[23]。PP的内镜治疗包括胆汁或胰液引流、狭窄扩张、囊肿引流等。部分学者认为对于副胰管胰液排流不畅的患者，胰管中放置支架可以缓解疼痛甚至免除手术治疗[3- 4]。也有学者认为内镜治疗易复发，或因支架移位等造成并发症，仅适合轻症患者或手术前的过渡治疗[28]。Arvanitakis等[23]则认为，患者经内镜治疗后出现并发症概率较低，即使出现，其严重性也远低于外科手术。近期国外发表的病例系列研究提倡PP的“阶梯式”疗法，即以戒烟戒酒等一般治疗为基础，辅以胰酶、奥曲肽等药物治疗，梗阻、狭窄明显时可经内镜置入支架，当内科治疗效果不佳或怀疑恶性病变时考虑手术，首选术式是胰十二指肠切除术，即Whipple手术[3，18，29]。国内文献中手术治疗比例较高，其中多数为怀疑恶性病变的初治患者，个别患者出现严重并发症。本院4例患者在内科治疗后无症状期长，1例复发可能与饮酒有关，提示内镜治疗联合戒烟、戒酒等保守治疗对于本病的重要性。

综上，PP是一种少见的以累及十二指肠为主的慢性炎症性疾病，伴或不伴有胰腺受累。有必要加深对该病的了解以指导诊断及治疗。PP确诊依赖病理，影像学检查对于诊断与鉴别诊断十分重要。在充分排除恶性病变的基础上，应首选保守治疗及内镜治疗，减少不必要的手术，特别是初治的或症状较轻的患者。治疗后应密切随诊来评估治疗效果并观察有无复发。

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