舒缓医学继续教育需求的初步调查

2018-07-09宁晓红刘晓红

中国医学科学院学报 2018年3期

葛楠，曲璇，宁晓红，刘晓红

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京 100730

舒缓医学，又称“姑息治疗”、“姑息医学”、“缓和医疗”等，是对疾病晚期的患者，通过早期识别和全面评估并治疗患者的疼痛及其生理、心理和灵性层面的问题，预防并缓解痛苦，从而改善患者及家属的生活质量[1]。舒缓医学的内容包括症状控制、社会心理灵性照顾、沟通和家属支持等[2]，其与治愈性治疗相辅相成，强调通过综合的手段给予患者及其家属身心的支持[3]。研究表明，通过舒缓医学治疗可以显著提高患者的生活质量及生存时间[4- 5]，因此推广安宁缓和医疗是现阶段迫切的需求[6- 7]。舒缓医学需要由医生、护士、营养师、物理治疗师、心理咨询师、社会工作者等组成的多学科团队完成实施，团队中的各个成员应经过舒缓医学的教育和规范化培训才能保证该复杂支持系统的运作[8]。一方面随着我国人口老龄化的加剧，生活质量要求的不断提高，人们对舒缓医学的需求在增加；另一方面，我国的舒缓医学发展相对落后，医生和护士缺乏相关的基本理念和知识，我国舒缓医学的服务供给远远无法满足人们的需求。因此，开展并加强舒缓医学教育和培训刻不容缓。北京协和医院老年医学科致力于舒缓医学的教学及培训，并于2016年月4月和7月举办了两期舒缓医学培训班。为了了解我国现阶段舒缓医学关注人群的现状及需求，我们对两期培训班的学员进行调查分析，以期为进一步开展舒缓医学教育与培训提供参考和借鉴。

对象和方法

对象2016年4月及7月参加北京老年安宁缓和医疗培训班的学员，共有157名医务工作者接受培训及问卷调查，其中141人上交完整的问卷材料。

方法采用自制问卷，问卷内容包括：学员个人的基本信息、对舒缓医学的认知情况、学习目标、学习收获和未来计划。课前调查问卷内容，课后考试问卷内容包括案例分析和症状控制等相关医学知识点。

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以M(Q1，Q3)(认知度和实施能力得分)或均数±标准差(培训考核得分)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验(认知度和实施能力得分)或t检验(培训考核得分)，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验(认知度和实施能力得分)或单因素方差分析(培训考核得分)；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般资料共发放问卷157份，回收141份，回收率89.8%，回收问卷的有效率100%。141名参会人员来自全国19个省、直辖市及自治区的80余家各级医疗机构；35岁以下31人，35～50岁87人，50岁及以上23人。医生93人(66.0%)，其中从事老年医学科52人(56.0%)、肿瘤内科11人(11.8%)、其他专科30人(32.2%)。其他调查者中，护士24人(17.0%)；康复师、心理师、社工、志愿者和医院管理者分别有2、7、3、9、3人，合计24人(17%)。

对舒缓医学认知现状141名学员中，有111人(78.7%)未参与过舒缓医学相关的学习班，134人(95.0%)表示听说过舒缓医学，131人(92.9%)在面对末期患者时需要他人的帮助(表1)；其中，医生、护士及其他3组间差异均无统计学意义(χ2=1.638，P=0.489；χ2=1.126，P=0.718；χ2=1.059，P=0.838)，老年医学科与非老年医学科医生之间差异也无统计学意义(P=0.141，P=0.500，P=0.626)。116人(82.3%)曾经向所管的临终患者或其家属“告知坏消息”，医生(95.2%)显著高于护士(56.3%)及其他(56.3%)(χ2=20.936，P<0.001)，但老年医学科与非老年医学科医生之间差异无统计学意义(P=0.575)。

表 1 141名学员对舒缓医学的认知情况Table 1 Awareness of hospice and palliative care among 141 trainees

对舒缓医学具体内容的理解让学员对舒缓医学中的症状控制和沟通技巧的认知度和实施能力以1分为单位进行自我打分，从1分(完全没有信心)到5分(非常有信心)。结果显示：141名学员在症状控制和沟通技巧方面的中位得分分别为3.0(2.0，4.0)分和1.0(0.0，2.0)分；其中，医生、护士及其他3组间差异无统计学意义(P=0.134，P=0.717)，老年医学科与非老年医学科医生之间差异也无统计学意义(P=0.327，P=0.632)(表2)。

对舒缓医学中死亡品质的不同评价标准以1分为单位进行自我打分，从1分(非常不重要)到10分(非常重要)。结果表明：“患者死在家里比死在医院更重要”的中位得分为7.0(5.0，9.0)分，“确定患者疼痛程度的重要性”的中位得分为10.0(9.0，10.0)分，“同患者讨论照顾目标的重要性”的中位得分为10.0(8.0，10.0)分。但无论是医生、护士及其他3组间(P=0.383，P=0.780，P=0.767)还是老年医学科与非老年医学科医生之间(P=0.561，P=0.092，P=0.527)差异均无统计学意义(表2)。

培训效果情况培训结束后进行考核，试卷内容包括案例分析和症状控制等相关知识点，满分为100分。141名调查者的平均得分为(59.1±18.0)分，医生、护士及其他3组间差异无统计学意义(F=1.167，P=0.314)，老年医学科与非老年医学科医生之间差异无统计学意义(t=-0.028，P=0.977)(表2)。136名(96.5%)学员表示有计划接受进一步舒缓医学教育。

讨论

目前，全球已经有 156 个国家和地区建立了舒缓医学的项目，而欧美(如英国、德国、法国和美国) 和亚太地区(中国台湾、中国香港、菲律宾、新西兰、马来西亚和澳大利亚)等 17 个国家和地区已经将舒缓医学作为临床医学分支学科，引进医科学生和健康执业者的培训教育课程[9]。我国大陆地区引入舒缓医学的年数屈指可数，一方面由于其译法、医务界的认识不足，以及我国传统文化观念等多种因素，舒缓医学在国人中，甚至是整个医疗界中，都存在较大的误解，对其接受程度更是寥寥；另一方面我国安宁缓和医疗的从业人员普遍存在着专业知识欠缺，工作中不知怎样积极主动实施等各种问题，这就使得舒缓

表 2 141位学员对舒缓医学具体内容的掌握、认知及课程考核成绩Table 2 Examination results of 141 trainees

医学服务总体质量不尽如人意，同时针对从业人员的教育培训不到位，医学院也少有设置针对“舒缓医学”的课程。

本研究调查的对象来自全国各地的省、市级医院，问卷结果具有一定的代表性。调查结果显示，虽然舒缓医学的知晓率达到了95.0%，但仅有21.3%的人参加过舒缓医学学习班，其中老年医学科医生仅有14.3%的人参加过舒缓医学学习班，因此应当增加舒缓医学相关从业人员的教育培训。“告知坏消息”是医患沟通的重要内容之一，也是医疗实践中必不可少的一个环节。本次调查发现，82.3%的参会人员曾向所管的临终患者或其家属“告知坏消息”，其中医生告知比例为95.2%，显著高于护士(56.3%)或其他人员(56.3%)，说明目前国内“告知坏消息”主要是以临床医生为主，护士及其他人员仍需加强“告知坏消息”的理论及实践培训。在面对末期患者时，92.9%的学员仍需要他人的帮助，因此对于舒缓医学相关从业人员，特别是老年专科医生急需加强舒缓医学理念的认知及实践舒缓医学的能力。

缓和医疗的基本内容包括：(1)疼痛及其他痛苦症状的缓解及舒适护理；(2)心理社会灵性的照顾；(3)等待生命的自然进程：既不加速也不延迟死亡的来临；(4)由医生、护士、志愿者、社工等成员组成的团队能够作为整体进行合作联动；(5)帮助患者及家属从直面死亡的历程中感悟生命、升华生命。其中，以疼痛控制为主要内容的症状控制是舒缓医疗的核心和基础[10]。但本调查研究发现，所有学员，特别是老年专科医生对症状控制的实施存在较大提升空间，以满分5分记，所有人员的中位得分为3.0(2.0，4.0)分，医生特别是老年医学科医生并不高于其他人员。症状控制仅是缓和医疗的基本内容一部分，还应非常关注患者的心理、社会、灵性层面上的痛苦。在沟通技巧方面，以满分5分记，所有人员中位得分仅为1.0(0.0，2.0)分，同样的，医生特别是老年医学科医生并不高于其他人员。大量研究证据表明，症状控制及沟通技巧的好坏同患者治疗结果呈显著正在相关[11- 12]，而两者均可通过有效的学习得到提高[13- 14]。因此症状控制和沟通技巧应作为未来培训的重点之一，特别是老年科医生的相关培训亟待加强。

2015年10月，经济学人智库发布了《2015年度死亡质量指数》报告。在对全球80个国家和地区“死亡质量指数”的调查排名中，英国位居全球第一，中国大陆则排名第71位，中国台湾第6位，中国香港第22位[15]。这一结果更能够准确地反映中国的舒缓医学的现状。正确死亡品质评价对提高死亡质量十分重要，但本次调查发现，学员对死亡品质的评价标准还存在一定的提升空间，“患者死在家里比死在医院更重要”、“确定患者疼痛程度的重要性”和“同患者讨论照顾目标的重要性”的中位得分分别为7.0(5.0，9.0)、10.0(9.0，10.0)和10.0(8.0,10.0)分(满分10分记)。因此，加强死亡品质评价标准的培训也是未来培训重点之一。

本次培训重点为症状控制，因此培训结束后进行了试卷考核，内容包括案例分析和症状控制的医学知识点，但所有参会人员平均得分仅为(59.1±18.0)分(满分100分记)，其中不管是所有医生还是老年医学科医生得分均未显著高于其他人员。因此，在未来授课中应加强教学的有效性，如增加症状控制教学内容及时长、课堂中设置案例的讨论和增加症状控制实操环节等。

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