儿科多重耐药肺炎克雷伯菌的检测及其耐药性分析

岳冬梅，王 忻，李 崇，刘 畅

0 引言

由于儿童免疫系统发育不够完善，且住院时间较长，以及住院期间采取较多的侵入性操作，所以其医院感染的危险性显著增加。肺炎克雷伯菌是儿童获得性医院感染或社区感染较为常见菌种之一，超广谱β-内酰胺酶(Extended spectrum beta-lactamase，ESBLs)的产生是导致肺炎克雷伯菌耐药的主要机制，也使肺炎克雷伯菌感染的诊治面临新的难题。儿科患者是各类感染的高发人群，而且临床表现不够典型，增加了诊断、治疗的难度，治疗无法做到规范化，尤其是在没有明显临床指征情况下抗生素使用的增多，加速了细菌耐药性的产生。为研究我院儿科肺炎克雷伯菌医院感染的发病情况及临床特点,笔者对儿科住院患者送检的各种标本的培养结果进行对比分析，回顾性分析肺炎克雷伯菌的临床感染情况及其耐药特点，为临床治疗肺炎克雷伯菌感染提供确切的诊治依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院儿科2016年1月至2018年1月住院患儿的痰液、全血、尿液、导管、脑脊液、肺灌洗液、胸水、腹水等各类临床感染培养阳性的标本，同时，对于同一患儿相同类型标本、多次分离的同一菌株阳性则按同一例标本来核算，质控菌株采用的是肺炎克雷伯菌ATCC700603，购自原卫生部临床检验检测中心。

1.2 实验方法 各类临床送检标本完全按照《全国临床检验操作规程》的细菌学鉴定及药敏实验的具体操作步骤，进行培养、分离，用全自动细菌鉴定分析系统和Vitek2 Compact 药敏分析系统(法国梅里埃生物公司)进行细菌鉴定及药敏试验。同时依据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)的标准和指南进行具体实验操作和结果评价。

2 结果

2.1 标本来源分布特点 经分离、培养共检出肺炎克雷伯菌744 株，其中全血、痰液、尿液标本，分别占48.52%、31.59%、10.49%，是各类送检标本中最主要感染来源。见表1。

2.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情况 主要分布在儿科NICU、PICU、小儿呼吸病房，分别占各类送检标本的63.04%、20.83%、7.66%。见表2。

表1 肺炎克雷伯菌在各类送检标本中的分布情况

表2 肺炎克雷伯菌儿科科室分布情况

2.3 耐药性、敏感性分析 肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢呋辛、头孢吡肟、哌拉西林、头孢噻肟的耐药率均较高，分别为100.00%、98.26%、78.96%、76.92%、48.96%、48.48%、45.16%，对美洛培南、亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、头孢替坦、左氧氟沙星、环丙沙星的敏感率较高，分别为94.76%、94.22%、93.55%、98.04%、89.74%、86.42%、84.68%。见表3。

3 讨论

肺炎克雷伯菌是导致医院感染的主要致病菌之一，分布于正常呼吸道、消化道中，当患儿机体免疫功能下降时，导致肺炎克雷伯菌的感染，是社区和医院获得性感染的常见病原菌[1-4]。尤其近年来随着广谱β-内酰胺酶类抗菌药物尤其是第三代头孢菌素的广泛应用，使得革兰阴性菌中的许多菌株对抗生素的耐药性越来越严重，尤其是具有较高的多重耐药性、交叉耐药性的产ESBLs肺炎克雷伯菌[5-6]。许景峰等[7]分析了281株肺炎克雷伯菌感染患者，结果提示，广泛使用第三、四代头孢菌素是导致产ESBLs菌感染的高危因素，容易引起病区患儿发生该病菌的暴发和流行[8-11]。肺炎克雷伯菌是我院儿科病房尤其是重症监护室内的常见病原菌，我院新生儿血培养阳性菌株中，肺炎克雷伯菌在革兰阴性菌中居于首位[12]。应该加强交叉感染的预防措施，如勤洗手，注意消毒隔离，病区定期性的致病病原体筛查培养，预防并经验性地使用抗生素，尽量减少侵入性操作，以及重症监护病房患儿尽可能早出院等。

表3 肺炎克雷伯菌对多种抗生素的药敏分析(%)

本研究结果显示，我院儿科住院患者肺炎克雷伯菌标本培养阳性的标本中，以全血中肺炎克雷伯菌分离阳性的标本最多，占48.52%，表明肺炎克雷伯菌致儿童血行感染致败血症占主导地位；痰液和尿液的标本分别占31.59%和10.49%，说明肺炎克雷伯菌也引起儿童呼吸系统的感染或者呼吸系统细菌的定植和泌尿系统感染。儿科科室分布方面，我院儿科住院患儿肺炎克雷伯菌感染主要分布在NICU、PICU、儿呼吸科，说明这些科室患儿住院时间周期较长，侵入性操作较多，经验性使用三代头孢以上抗菌药物比例较高。提示NICU、PICU、儿呼吸科等科室是肺炎克雷伯菌医院交叉感染的重点防治科室。Schechner等[13]发现，在ICU内，患儿中心静脉置管是耐碳青霉烯类肠杆菌感染的高发危险因素，与本实验有共同之处。建议ICU患儿应尽量缩短住院时间，尽可能减少有创操作。

肺炎克雷伯菌经抗菌药物诱导产生或在抗菌药物选择性作用下产生ESBLs，经由质粒介导，并通过接合、转化、传导等的形式在细菌之间迅速传达[14-16]，从而导致菌株快速繁殖、增长。说明肺炎克雷伯菌是引起儿童患者院内感染的重要病原菌之一，应引起儿科医生的高度重视。Nicola等[17]报道，肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶率呈不断上升趋势，可高达78%。本研究结果提示，肺炎克雷伯菌对青霉素类(氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦)抗生素、头孢菌素类(头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松)、单环类抗菌药物(如氨曲南)耐药严重，耐药率为45.16%～100%，然而对喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、加酶抑制剂的复合抗菌药物(哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南、厄他培南)、头霉素(头孢替坦)和阿米卡星比较敏感，耐药率为1.96%～14.17%。由此可见，肺炎克雷伯菌感染在儿科的多重耐药问题已经相当严峻，尤其是对如头孢吡肟第四代头孢菌素耐药率已经达到了48.96%，为儿科临床抗生素的治疗敲响了警钟。在NICU、PICU，多重耐药肺炎克雷伯菌尤为突出。甚至对庆大霉素、复方新诺明这类在儿科少用的药物，其耐药率也可达30.91%～61.56%。本研究发现，其对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星等耐药率较低，敏感率达75.78%～98.04%，表明上述药物是我院甚至本地区治疗肺炎克雷伯菌感染的有效抗菌药物[18-20]。同时，慎重选用氨基糖苷类(如庆大霉素)、喹诺酮类药物(如环丙沙星)等国内目前尚禁用或慎用于儿童的药物，由于近年来儿科临床较少使用，其敏感率较高。大多数β-内酰胺类药物、头孢菌素类可能无效[21-23]。阿米卡星的肾脏毒性作用，喹诺酮类如环丙沙星、左旋氧氟沙星等药物，可能对关节软骨发育造成影响，从而使其在患儿治疗上受到一定程度的限制。此外，在选择使用非β-内酰胺类抗菌药物治疗患儿肺炎克雷伯菌的感染时，也应参照药敏试验结果处理，以做到儿科抗菌药物的合理、正确使用。

综上所述，肺炎克雷伯菌属感染患儿临床表现症状重，病情较为复杂，应该对多重耐药的肺炎克雷伯菌进行严密监测，根据细菌培养及药敏实验结果，选择适合的抗生素，同时采取各种综合措施防治感染。

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