药物重整对血管外科动脉系统疾病入院患者的作用与价值

贾 贝,张红煜,褚燕琦

0 引言

高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病是导致动脉粥样硬化的危险因素[1-3]，动脉粥样硬化是动脉系统疾病的主要病因，常合并多个部位大血管的病变。因此,动脉系统疾病的患者常常合并高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病，用药复杂，患者在入院过程中，存在医疗场景的转化，如果沟通不畅，容易出现用药不连续，甚至用药错误，目前临床上为避免以上用药风险的发生，常采用的方法为对患者进行药物重整(Medication reconciliation)[4-5]，发现存在的用药问题，并进行干预。

关于药物重整，卫生保健组织认证联合会(the Joint Commission on Accreditation of Heahhcare Organizations)将其定义为[6]：在患者入院后，获得其完整准确的院外用药清单，包括药品名称、剂量、频次及给药途径等，与新开具的医嘱进行对比，保证患者用药的连续性，患者的用药不仅包括处方药，还包括非处方药、中药、保健品等。对于药物重整收集到的信息，我们还需要运用一些评价工具来进行正确的评价，才能达到优化药物治疗的目的。1990年,Strand等[7]给出了药物治疗相关问题(Medication-Related Problems,MRP)的定义，并完善了相关分类。2008年,爱尔兰科克大学组织专家制定了老年人不适当处方筛查工具(Screening Tool of Older Persons′Prescriptions,STOPP)和老年人处方遗漏筛查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)，被全球多个国家用于筛查和评价老年人的不适当用药[8-10]。

本文通过对动脉系统疾病患者进行药物重整，利用相关评价工具，以期发现既往药物治疗中的不适当用药，并对入院后的医嘱进行干预，以保证患者药物治疗的连续性及合理性，提高合理用药水平。

1 研究对象

2017年11月15日-12月14日血管外科新住院并且诊断为动脉相关疾病的患者，排除无法获取相关用药史的患者。共有101例患者纳入研究，男71例，女30例。患者年龄36～92(66.9±9.8)岁，65岁以上老年患者56例。

2 研究方法

2.1 收集用药信息 在患者住院的第2天，分别收集患者既往药物治疗情况和住院后24 h内的药物治疗清单，包括药品名称、剂量和使用方法、相关实验室检查结果及在用药过程中是否发生药品不良反应等情况。

2.2 分析用药信息 ①对所有的患者：根据疾病指南分析、比较既往药物治疗和目前住院用药的差异及相关实验室检查。②对年龄>65岁的患者：使用START/STOPP标准进行潜在不适当用药评估。③对以上过程中发现的问题及时与医生沟通并进行干预。

3 结果

3.1 患者一般情况 纳入研究的101例患者中，主要诊断如下：下肢动脉相关疾病49例、主动脉疾病5例、颈动脉和椎动脉疾病34例、锁骨下动脉疾病11例、肾动脉疾病2例。其中合并疾病0～7(2.0±1.3)种，主要合并疾病情况如下：高血压70例(69.3%)，其中高同型半胱氨酸血症(Hcy>10 μmol/L)高血压53例(52.5%)，糖尿病50例(49.5%)，高脂血症40例(39.6%)。患者入院前服用西药品种数0～12(4.5±2.6)种。服用中药患者41例(40.6%)，服用保健品患者22例(21.8%)。患者入院时，服用药物治疗的高血压患者68例，其中入院血压未达标的19例(27.9%)；否认高血压的31例患者中，有2例血压不能达标；服用药物治疗的糖尿病患者47例，其中入院血糖未达标的21例(44.7%)，否认糖尿病的51例患者中，有2例血糖不能达标；服用药物治疗的高脂血症患者37例，其中入院低密度脂蛋白未达标的11例(29.7%)，否认高脂血症的61例患者中，进行降脂药物治疗的31例，入院低密度脂蛋白全部达标，未进行降脂药物治疗的30例，有3例低密度脂蛋白未达标。

3.2 药物问诊与患者入院用药医嘱分析 经过对患者或家属的药学问诊，共收集到101例患者的既往用药医嘱数455条，相应的问诊结果也提示，有11例患者存在病例中没有记录的药品不良反应史，其中使用抗血小板药物致出血2例，使用胰岛素导致低血糖2例，服用阿司匹林导致烧心症状3例，他汀类药物致肌肉痛1例，药物致转氨酶升高1例、过敏1例、头晕1例，有34例患者病例中没有记录既往用药，有6例患者既往用药剂量与病例医嘱记录不一致。

对收集到的455条医嘱按照药品说明书及相关指南进行详细分析，结合患者入院相关检查结果，对照慢病管理相关文献所定义的MRP，认为其中44条医嘱存在药物治疗相关问题，43条问题医嘱的具体分类见表1，还有1条问题医嘱为患者错误理解入院通知中关于术前停药的描述，而擅自停用降脂药物导致血脂控制不佳。

表1 44条用药问题列表

针对纳入研究的56例65岁以上老年患者，使用老年人合理用药指导工具STOPP和START用药审核提示表进行既往不适当用药的筛查。在56例患者中，有37例(66.1%)存在潜在不适当用药，潜在不适当用药共计66例次，占全部医嘱的14.5%。其中有1例患者同时存在4种潜在不适当用药问题，具体问题分布见表2。

表2 56例老年患者STOPP/START筛选潜在不适当用药情况

STOPP标准筛选出现频率最高的不适当用药为伴有出血性疾病者使用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、华法林(出血高风险)；START标准提示处方遗漏频度最高的是2型糖尿病患者(无肾功能损伤：eGFR <50 ml/min)未接受二甲双胍治疗，具体筛查结果见表3。

3.3 入院24 h内医嘱分析 患者入院24 h开具的药物品种数为1～19(8.1±2.9)种，共开具医嘱数816条，药师审核24 h内医嘱并进行干预共35例次。具体用药问题见表4。

表3 STOPP/START标准筛选的不适当用药列表

表4 干预医嘱用药问题分类

干预成功的医嘱中，有8例次为医生在患者入院后没有及时开具相应治疗药物，3例次为入院后继续沿用患者既往存在的不适当医嘱。

4 讨论

对患者进行药物重整可以完整收集既往用药史及药品不良反应史，避免患者在医疗环境转换过程中出现用药遗漏导致用药偏差。另外，通过对药物重整收集到的患者用药清单进行用药合理性的评估和筛查，可以发现一些潜在不适当用药，帮助临床药师更好地加强临床用药的监管和干预，促进患者合理用药。

通过药物重整的结果与医生的问诊对比发现，医生在问诊时容易遗漏非主要治疗药物，如止痛、抑酸等药物；还容易遗漏患者的辅助用药，如补钙、补铁、抗过敏等药物。也容易遗漏药品不良反应史，如有5例患者存在使用抗血小板药物出现便血、烧心等不良反应，在病例中都没有记录。这可能与医生更关心患者的主要疾病的治疗情况有关，而忽略了其他用药，尤其是药品不良反应。此外，医生对一些药品剂量规格的不熟悉，也导致了问诊结果的差异，如二甲双胍具有多种规格，而医生由于没有仔细询问，导致病例记载的服用剂量与实际不符。

对患者既往用药进行详细分析，发现存在的主要问题为出现了与剂量无关的不良反应，共13例，占所有问题的29.5%。多数患者并不知道出现了药品不良反应，因而没能采取相应的干预措施。如：很多患者长期服用阿司匹林，入院检查便潜血阳性，只有个别患者自己认识到了是药品不良反应，采取了对症治疗措施。

用药依从性差也是药物治疗中存在的一大问题，擅自停药、忘记吃药等问题都导致了患者相应疾病的控制不佳。

本研究中使用STOPP/START标准对老年患者既往用药合理性进行筛查，有助于临床药师发现潜在的不适当用药。尽管STOPP/START在制定的过程中已尽力确保所列出的可能不适当的处方标准准确且有据可依，但要考虑到临床治疗的复杂性，以及某些标准的证据基础可能会发生变化。此外，外科患者因为涉及手术相关问题，许多非必须的治疗药物也会停止使用，因此，临床药师在对不适当处方进行干预时，不仅要充分与医生沟通，了解医生的想法，还需要提供充足的临床证据来支撑自己的观点。

针对发现的药物治疗问题，对照入院24 h的医嘱进行干预，干预成功率74.3%。其中部分不适宜用药问题在患者入院之前即存在，导致入院后沿用了原来的用药方案。如：某患者既往服用卡托普利12.5 mg qd控制血压，血压不达标，入院后医生仍然延续该治疗方案。考虑到卡托普利半衰期短，药师建议3次/d服药或改用长效ACEI制剂控制血压，医生将患者降压药物改为福辛普利10 mg qd，患者得到了有效控制。

外科介入手术治疗动脉血管相关疾病时，通常会注射造影剂，而造影剂均为高渗性液体，主要通过肾脏排泄，短时间注射大量造影剂，可致可逆性肾小管损害，严重时可发生急性肾功能衰竭[11-12]。二甲双胍作为2型糖尿病的首选药物，主要由肾脏排泄。由于担心造影剂导致的肾损害，引起二甲双胍的蓄积进而产生相关不良反应，因此，对于服用二甲双胍控制血糖的糖尿病患者，在手术前后应全部停用该药，避免相应用药风险。本研究中共有19例患者既往服用二甲双胍控制血糖，其中有2例患者采用二甲双胍单药治疗，对于这部分患者，药师应该更加关注其降糖方案的调整，通常会加用胰岛素治疗，对于没有及时进行降糖方案调整的患者，药师应及时予以干预。

我国高血压患者中，高同型半胱氨酸比例较高，本研究中比例达76%(53/70)。研究表明，高血压合并高同型半胱氨酸可能是导致卒中事件的独立危险因素[13-15]，二者可协同增加发生心脑血管事件的风险[16-17]。控制高同型半胱氨酸型高血压，既要降低血压，也要降低同型半胱氨酸，在改善生活方式的同时，也应进行积极的药物治疗[18-20]。相关研究表明，适当补充叶酸可使血中同型半胱氨酸浓度降低23%[21]，可使脑卒中风险下降18%[22]，相关专家共识也推荐患者在生活方式上应尽可能多地摄入富含叶酸的食物[23-24]，在降压治疗的基础上推荐每日补充叶酸0.8 mg，达到最佳的降低同型半胱氨酸的作用[25]。本研究中53例高同型半胱氨酸高血压患者中，只有6例患者沿用了之前叶酸治疗。临床药师可以对这部分患者进行宣教，鼓励其多食用富含叶酸的食物，也可与医生探讨是否有必要进行药物治疗。

此外，药物重整也是临床药师对患者进行药学服务的一个重要方面，通过药物重整可以与患者进行良好的沟通，在了解患者用药问题的同时，也为后续开展患者用药教育打下了坚实的基础。

总之，对于动脉系统相关疾病患者，药物重整服务可以在发现潜在不适当用药、保证安全用药等方面发挥重要作用，STOPP/START标准是临床药师用来评价潜在不适当用药的有利工具，使临床药师能够更好地参与临床工作，保证患者合理用药。

参考文献：

[1] 李玉林.病理学[M].第8版.北京：人民卫生出版社,2016:130-131.

[2] Hartge MM,Kintscher U,Unger T.Endothelial dysfunction and its role in diabetic vascular disease [J].Endocrinol Metab Clin North Am,2006,35(3):551-560.

[3] 吴先杰,王永霞.动脉粥样硬化发生机制研究现状及思路[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(7):629-631.

[4] 曾平,闫雪莲,朱鸣雷,等.老年人药物重整的应用效果分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2016，15(8):575-578.

[5] 徐姗姗,赵环宇,李荔,等.临床药师开展药物重整服务在防范用药差错中的作用与实践[J].实用药物与临床，2015，18(6):709-711.

[6] 刘莹,崔向丽,刘丽宏.国内外药物重整研究进展[J].中国药学杂志，2015，50(24):2099-2102.

[7] Strand LM,Morley PC,Cipolle RJ,et al.Drug-related problems:their structure and function[J].DICP,1990,24(11):1093-1097.

[8] O′Mahony D,Gallagher P,Ryan C,et al.STOPP & START criteria:a new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age[J].Eur Geriatric Med,2010,1(1):45-51.

[9] 叶飞强,钟黛云,张勇,等.2014 年老年科住院患者潜在不适当用药[J].医药导报,2017，36(7):809-812.

[10]李影影,严明,王烨.老年人合理用药指导工具STOPP和START用药审核提示表简介[J].中国药师,2015，18(1):145-148.

[11]王明秋,李香玲.造影剂急性肾损伤新型早期诊断标志物的研究现状[J].实用医学杂志,2016,32(18):3103-3105.

[12]Briguori C,Airoldi F, Morici N,et al.New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J].Minerva Cardioangiol，2005，53(1):49-58.

[13]刘华慧.甲钴胺治疗老年脑梗死伴高同型半胱氨酸血症及卒中后抑郁的临床效果[J].中国医药,2017,12(11):1652-1655.

[14]张玉杰,李淑娟,关明,等.高同型半胱氨酸型高血压与急性脑梗死的相关性分析[J].中国脑血管病杂志，2011，8(12):737-640.

[15]吕续成,洪斌.伴高同型半胱氨酸血症原发性高血压的研究进展[J].中国医药,2017,12(4):624-627.

[16]陈烜,李伟荣,石磊.尤瑞克林治疗急性缺血性卒中的临床疗效及对同型半胱氨酸水平的影响[J].中国临床实用医学,2016,7(3):31-33.

[17]江梅,狄长春,和占华,等.同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血清铁蛋白水平与脑梗死的关系[J].国际检验医学杂志,2016,37(2):174-177.

[18]仓沈元.脑卒中患者同型半胱氨酸、血脂、D-二聚体水平与叶酸干预效果的关系[J].检验医学,2016,31(11):941-943.

[19]周绮,余振球,吉庆伟.原发性高血压患者血浆同型半胱氨酸水平与24小时血压变异性的关系[J].中国医药,2017,12(6):827-830.

[20]韩钰,吴航.不同剂量叶酸对老年高同型半胱氨酸血症患者的疗效比较[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(7):872-874.

[21]何莉,陈明.高同型半胱氨酸血症与高血压病发病机制的研究进展[J].心血管病学进展，2015，36(3):283-287.

[22]Wang X,Qin X,Demirtas H,et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis[J].Lancet，2007，369(9576):1876-1882.

[23]邢蕊,唐恺.叶酸对经皮冠状动脉介入术后患者同型半胱氨酸酶影响[J].临床军医杂志,2017,45(5):531-533.

[24]高霞,谢伟,郭雪峰,等.叶酸干预H型高血压患者血浆同型半胱氨酸及动脉硬化的疗效[J].实用医学杂志,2017,33(16):2754-2756.

[25]李建平,卢新政,霍勇,等.H型高血压诊断与治疗专家共识[J].中华高血压杂志，2016，24(2):123-127.