乳腺肿瘤患者术后雾化吸入治疗危险因素分析

杜海亮，朱耀民，宋平义，宋大为

0 引言

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率和死亡率一直居于女性恶性肿瘤的首位[1]，严重威胁女性健康。全身麻醉下行外科手术是目前治疗乳腺肿瘤的有效且普遍的方法。患者术后出现较为明显的呼吸道并发症时，临床常用雾化吸入疗法来减轻患者不适。本研究旨在研究乳腺肿瘤患者术后雾化吸入治疗的影响因素，优化诊疗过程，减少术后呼吸道并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集西安交通大学第一附属医院2014年1月1日至2016年6月30日全身麻醉下行乳腺肿瘤手术患者2 511例，剔除男性患者44例及女性吸烟患者36例。共2 431例患者资料纳入研究。

1.2 研究方法 通过查阅患者临床资料，统计患者年龄、BMI、ASA分级、术前呼吸道疾病史[术前合并慢性气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病]高血压史、糖尿病病史，以及术中采用气管插管机械通气或喉罩、手术时间及雾化吸入治疗情况。

1.3 统计方法 采用SPSS 20.0进行数据统计及分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。对各因素进行单因素分析，得出有统计学意义的影响因素，再将这些影响因素纳入二分类Logistic回归分析，得出独立危险因素。

2.3.1 试验设计与结果 在单因素试验的基础上，运用Design-Expert 8.0.5b软件，以综合评分为响应值，以乙醇体积分数（A）、提取时间（B）和液料比（C，V/m）为因素，采用BBD响应面法进行3因素3水平试验。因素与水平见表2，BBD响应面试验设计与结果见表3。

2 结果

2.1 单因素分析危险因素 对上述因素进行χ2检验，得出年龄≥65岁、BMI>25 kg/m2、ASA分级、术前合并呼吸道疾病、高血压病史、糖尿病病史、气管插管、手术时间>2 h是术后雾化吸入治疗的危险因素(P<0.001)。见表1。

ASA健康状况分级是临床最常用的麻醉风险评估指标。本研究中，ASA分级Ⅰ级818例(33.6%)，Ⅱ级1 332例(54.8%)，Ⅲ级281例(11.6%)，没有更高分级的病例，原因是乳腺肿瘤手术是择期手术，排除了有合并严重系统性疾病的ASAⅣ级及以上的患者。Logistic回归分析结果显示，在其他因素保持不变的情况下，ASA分级每升高1级，术后行雾化吸入治疗的风险增加1.899倍，说明ASA分级是评估术后呼吸道并发症风险的可靠指标。因此，ASA分级作为衡量患者基础身体状态的指标值得临床医生进一步重视。

3 讨论

但是,创新是艰难的,需要打破传统力量形成的惰性,树立不怕失败坚持创新的信念,并且要重视智力投入以扶持创新,让传统工艺保有旺盛的生命力。创新是一项系统工程,并不局限于技术和艺术两个方面,还与经济、文化密切相关,例如市场、品牌、手艺制品的高端化和大众化,以及经营机制、企业文化等,都属于创新的范畴。多元文化是大势所趋,发展是必然的,文化艺术也会随着社会的变化而变化,甚至有可能领先于社会变化。全球化和社会转型是当今世界的嬗变特征,传统工艺的振兴也要着眼于这个大背景,有针对性地发力,只有这样才能把握住正确的方向,实现可持续发展的目标。

表1 患者临床资料及单因素分析结果(例，%)

表2 二分类Logistic回归分析结果

注：*步骤1中输入的变量：年龄、BMI、ASA分级、呼吸道疾病、高血压病史、糖尿病病史、喉罩或插管、手术时间

WHO依据BMI指数的值将人体肥胖程度分为：偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5～24.99 kg/m2)、超重(25～29.9 kg/m2)、肥胖(30～34.9 kg/m2)、重度肥胖(35～39.9 kg/m2)、极度肥胖(>40 kg/m2)6个水平。本研究以25 kg/m2为临界值，将患者分为<25 kg/m2与≥25 kg/m2两组。Logistic回归分析结果显示，在其他因素保持不变的情况下，BMI≥25 kg/m2患者较BMI<25 kg/m2患者术后需雾化吸入治疗的风险高6.467倍。肥胖患者全身血容量增加，肺组织易充血，顺应性降低，脂肪堆积限制了胸廓的活动度，导致限制性通气功能障碍，增加术后肺部感染风险。另外，纵隔脂肪堆积，减少了胸廓活动度，使患者术后咳嗽能力下降，排痰困难增加，出现肺部并发症的风险增加[3]。因此，肥胖成为乳腺外科患者术后需雾化吸入治疗的独立危险因素。

本研究结果显示，在其他因素保持不变的情况下，年龄≥65岁的患者，术后需雾化吸入治疗的风险是年龄<65岁患者的13.66倍。高龄患者生理各系统均有不同程度的退行性改变，机体储备、代偿能力均明显下降，手术耐受性差，术后易发生各种并发症，呼吸系统局部防御包括咳嗽和黏液清除能力也随年龄增加进行性下降[2]。全麻术后出现咳嗽、咳痰、排痰困难等术后呼吸道并发症的风险增加。需要通过雾化吸入来缓解上述症状。

喉罩自1988年正式应用于临床以来[6]，由于其易于置入和对气道损伤小，已广泛应用于临床[7]。Logistic回归分析结果显示，术中采用气管插管患者术后需接受雾化吸入治疗的风险是术中采用喉罩患者的12.004倍，术中采用气管插管是患者术后需雾化吸入治疗的独立危险因素。有报道，在乳腺外科手术中，喉罩较气管插管有循环稳定、心血管反应小、并发症少等诸多优势[8]。然而，van Esch等[9]最新发表的Meta分析认为，由于各研究采用的喉罩种类不同，如Classic喉罩[10]、Flexible喉罩[11]、Proseal喉罩[12]、supreme喉罩[13]等，选择喉罩大小的不同及气囊压力的不同，以及缺乏对呼吸道并发症统一的诊断标准，导致研究结果有较大差异，目前尚无明确证据表明全麻中采用喉罩术后呼吸道并发症发生率低于气管插管。本研究均采用i-gel喉罩，是一次性使用的无套囊食管引流型喉罩。通气道内置牙垫且形状扁平，可避免轴向旋转，减少对咽喉部的刺激。Park等[14]研究表明，与常用的Proseal喉罩相比，i-gel喉罩术后喉罩套囊带血，咽喉痛、吞咽困难等并发症明显减少。这也可能是本研究中采用喉罩的患者术后雾化吸入治疗率低的原因。

2.2 二分类Logistic回归分析结果 将单因素分析中有统计学意义的危险因素纳入二分类Logistic回归分析，结果显示，年龄≥65岁、BMI>25 kg/m2、ASA分级、术前合并呼吸道疾病、气管插管、手术时间>2 h是术后雾化吸入治疗的独立危险因素。见表2。

乳腺肿瘤手术包括许多不同的术式。本研究2 431例患者中，单纯乳房切除术376例，乳腺癌保乳术154例，乳腺癌改良根治术154例，乳腺肿物切除术476例，双侧乳腺肿瘤手术107例。但是乳腺手术患者术中均为仰卧位，手术操作范围局限而表浅，术式本身并不会直接影响患者术后呼吸道并发症的发生，因此，本研究没有把术式纳入研究因素。乳腺肿瘤患者术后出现咳嗽、咳痰、排痰困难、咽喉痛等呼吸道并发症及肺部并发症时，临床医生会常规开立雾化吸入医嘱，治疗和缓解患者呼吸道不适感。本研究中患者术后采用单纯生理盐水雾化或盐酸氨溴索雾化，2次/d。

根据本研究Logistic回归分析结果显示，在其他因素保持不变的情况下，术前合并有慢性气管炎、哮喘、COPD等呼吸道疾病的患者术后需雾化吸入治疗的风险是术前无呼吸道疾病患者的2.857倍。术前合并呼吸道疾病是术后需雾化吸入治疗的独立危险因素。有研究表明，术前合并呼吸道疾病与术后呼吸道并发症及肺部感染的发生有相关性[4]。关于术前合并糖尿病与高血压，Logistic回归分析显示，OR值95%可信区间分别为(0.84～1.666)和(0.732～1.273)，因二者OR值95%可信区间均包含1，尚不认为糖尿病与高血压是乳腺肿瘤患者术后需雾化吸入治疗的独立因素。然而以往的研究表明，术前合并糖尿病会增加外科手术患者术后呼吸道及肺部感染的风险[5]，与本研究结果不一致。原因可能是乳腺肿瘤手术均为择期手术，为了加速患者术后康复及减少患者术后并发症的发生，我院对患者术前血糖及血压水平都进行了严格的控制，达到较为理想的水平再行手术。

（2） FZ/T 82006-2018比 FZ/T 73044-2012在内在质量方面多要求考核：湿摩擦色牢度、耐光色牢度和洗后外观。对于一等品，耐汗渍色牢度FZ/T 82006-2018要求更加严格 （高半级）。

Logistic回归分析结果显示，手术时间>2 h是术后需雾化吸入治疗的独立危险因素。全麻状态下，喉罩对咽喉部的持续压迫或气管插管套囊对气管黏膜的压迫所造成的损伤以及机械通气肺损伤都会随着时间的延长而加重。从而增加术后呼吸道并发症及肺部并发症的风险。临床实践中，术中冰冻病理结果等待时间占乳腺外科手术时间的1/4～1/2，因此，加强科室间协作，提高外科大夫手术操作熟练度，可减少手术时间，减少术后呼吸道及肺部并发症，降低术后雾化吸入治疗使用率，加速患者术后康复，提高患者满意度。

2.2.2 护理质量关键要素控制 第一，患者安全质量控制，护理管理者聚焦重点科室、重点环节，对频发事件分类先提出控制策略，如高危患者的安全控制，对每位患者入院时压疮、跌倒、导管滑脱等高危因素进行筛选并采取积极有效的措施降低风险。另外建立护理不良事件报告系统，设立护理安全质控员，实时采集患者不安全因素，构建患者安全管理屏障。第二，患者服务质量控制，根据患者需求及护理工作专业的要求，制定护理服务流程和护理服务评价标准，随时了解患者对护理工作的建议，掌握患者对护理服务的评价结果，研究护理服务失效补救系统，为患者提供优质护理服务。

影响乳腺肿瘤患者术后雾化吸入治疗的因素诸多，本研究列举的因素尚不全面，加之本研究是回顾性研究，有一定的局限性，术者及麻醉医生没有特殊限定，各医生经验、临床技能及医疗理念有较大差距，并且是单中心临床研究，代表性有一定缺陷，需要多中心前瞻性研究来进一步证实。

综上所述，高龄、肥胖、ASA分级增加、术前合并呼吸道疾病、手术时间>2 h、气管插管会增加乳腺肿瘤患者术后呼吸道并发症的发生率，增加雾化吸入使用率。全身麻醉中采用喉罩、提高术者手术技能及科室间协同能力缩短手术时间，可降低患者术后呼吸道及肺部并发症的发生率，降低雾化吸入使用率。

参考文献：

[1] Li T,Mello-Thoms C,Brennan PC.Descriptive epidemiology of breast cancer in China:incidence,mortality,survival and prevalence[J].Breast Cancer Res Treat,2016,159(3):395-406.

[2] 邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2014:1573-1575.

[3] Lunardi AC,Miranda CS,Silva KM,et al.Weakness of expiratory muscles and pulmonary complications in malnourished patients undergoing upper abdominal surgery[J].Respirology,2012,17(1):108-113.

[4] Shiozaki A,Fujiwara H,Okamura H,et al.Risk factors for postoperative respiratory complications following esophageal cancer resection[J].Oncol Lett,2012,3(4):907-912.

[5] 黄进波,覃庆洪,练斌,等.糖尿病对乳腺癌患者外科手术的影响[J].中国肿瘤,2015,24(9):792-796.

[6] Brimacombe J.The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask:a meta-analysis[J].Can J Anaesth,1995,42(11):1017-1023.

[7] Nicholson A,Cook TM,Smith AF,et al.Supraglottic airway devices versus tracheal intubation for airway management during general anaesthesia in obese patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,(9):CD010105.

[8] 徐玉芬,韩淑英,常春艳.喉罩与气管插管在老年乳腺外科手术中的应用比较[J].中国老年学杂志,2008,28(14):1437-1438.

[9] van Esch BF,Stegeman I,Smit AL.Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation:a systematic review on airway complications[J].J Clin Anesth,2017,36:142-150.

[10]Peirovifar A,Eydi M,Mirinejhad MM,et al.Comparison of postoperative complication between laryngeal mask airway and endotracheal tube during low-flow anesthesia with controlled ventilation[J].Pak J Med Sci,2013,29(2):601-605.

[11]Webster AC,Morley-Forster PK,Janzen V,et al.Anesthesia for intranasal surgery:a comparison between tracheal intubation and the flexible reinforced laryngeal mask airway[J].Anesth Analg,1999,88(2):421-425.

[12]Saraswat N,Kumar A,Mishra A,et al.The comparison of proseal laryngeal mask airway and endotracheal tube in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia[J].Indian J Anaesth,2011,55(2):129-134.

[13]Barreira SR,Sousa CM,Fabrizia F,et al.Prospective randomized clinical trial of laryngeal mask airway supreme used in patients undergoing general anesthesia[J].Rev Bras Anestesiol,2013,63(6):456-460.

[14]Park SK,Choi GJ,Choi YS,et al.Comparison of the i-gel and the laryngeal mask airway proseal during general anesthesia:a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2015,10(3):e0119469.