三胎妊娠减为双胎与未减胎双胎妊娠结局分析

张 娜，周寒鹰，刘 珊，周家俊

(1.西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710061；2.富平县协和医院，陕西 富平 711700)

越来越多夫妇通过体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治疗获得妊娠，多胎妊娠也成为了临床上的普遍现象。而且临床已认识到，IVF-ET后的单卵分裂妊娠发生率相比自然妊娠也有所增加。Gee等[1]报道，IVF-ET后的单卵双胎妊娠发生率为自然妊娠的2～12倍。自然妊娠的单卵双胎已经被报道的风险有早产、双胎生长不一致、胎儿畸形和死亡率增加。在IVF中，因通常会移植2个胚胎，使IVF-ET后的单卵双胎伴有三胎及以上的多胎妊娠(high-order multiple pregnancies，HOMP)的机会增加，因此，与自然妊娠的单卵双胎相比，IVF-ET后将面临单卵双胎和HOMP所造成的两种风险[2]。为减少或消除多胎妊娠的风险和不良后果，多胎妊娠减胎术应运而生。研究显示，经减胎治疗可改善母胎妊娠结局[3]，但减胎术也可增加流产、感染等不良结局的风险。对于不同孕囊情况的三胎，选择减去不同孕囊的胎儿对妊娠结局的影响尚无确切结论。本研究回顾性分析IVF-ET后不同孕囊情况的三胎减为双胎后的妊娠结局，及其与初始双胎妊娠比较，为三胎妊娠减胎术的应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

患者选自2010年1月至2016年6月来西北妇女儿童医院生殖中心接受助孕的女性。减胎组共128例，其中三绒毛膜三胎组84例，双绒毛膜三胎组44例。纳入标准：①接受IVF-ET助孕治疗，行新鲜或冻融胚胎移植术；②孕9+6周以内B超提示宫内可见三胎芽、胎心，要求减胎者；③减胎前1周内无阴道流血等先兆流产的临床表现，无生殖道炎症；④孕妇无继续妊娠的禁忌症；⑤孕妇及家属均知情同意。

非减胎组共50例，均为双孕囊双胎。纳入标准：①与减胎组为同期IVF-ET中的双胎妊娠者；②孕妇无继续妊娠禁忌症，且纳入患者均无剖宫产史。

1.2方法

1.2.1孕早期减胎方法

采用经阴道B超引导下多胎妊娠减胎术：穿刺针经阴道、宫壁刺入待减胎芽胎心搏动最明显处，负压抽吸胎芽组织或针刺胎心部位，见胎心搏动消失为手术成功。三绒毛膜三胎妊娠者选择近宫颈处，易于手术之胎芽进行减胎。双绒毛膜三胎妊娠者选择同一孕囊内双胎芽中的其一胎芽进行减胎。术后B超检查其余两个胎芽均见胎心搏动。入院行抗生素预防感染，孕酮保胎治疗。减胎术后1天、7天行B超检查，无异常者即可出院。以后电话随访至分娩。

1.2.2观测指标

孕妇年龄、体质量指数、孕次、产次、流产率、分娩孕周、早产率、新生儿出生体质量、低体质量儿比例。孕周<37周定义为早产儿，出生体质量小于2 500g定义为低出生体重儿。

1.3统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(χ±S)表示，比较采用t检验，计数资料例数(百分比)的形式表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组患者一般情况比较

减胎组与非减胎组患者在年龄、孕次、产次、体质量指数方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 各组患者一般情况对比(χ±S)

2.2各组流产率的比较

三绒毛膜三胎减胎组患者84人，其中7人发生流产，流产发生率为8.33%；余77人中，15人自然减为单胎，发生率为19.48%(15/77)；16人发生早产，早产发生率为20.77%(16/77)。双绒毛膜三胎减胎组患者44人，其中3人发生流产，流产发生率6.82%，余41人中13人自然减为单胎，发生率为31.70%(13/41)；8人发生早产，早产发生率为19.51%(8/41)。未减胎双胎组患者50人，其中4人发生流产，流产发生率为8.00%(4/50)；余46人中7人自然减为单胎，发生率为15.22%(7/46)；11人发生早产，早产发生率为23.91%(11/46)。三组比较，流产率及早产率均无统计学差异(均P>0.05)；但双绒毛膜三胎减胎组分别与三绒毛膜三胎减胎组、未减胎组自然减为单胎率比较，均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2各组流产率、自然减为单胎率、早产率对比[n(%)]

Table 2 Comparison of rates of miscarriage, natural reduction to singleton pregnancy, and preterm delivery among

three groups[n(%)]

2.3各组妊娠并发症的比较

比较减胎组与未减胎组妊娠期并发症发生情况，三绒毛膜三胎减胎组发生子痫前期者3例，妊娠期糖尿病2例，产后出血2例；双绒毛膜三胎减胎组发生子痫前期者2例，妊娠期糖尿病1例，产后出血1例，；未减胎组发生子痫前期者1例，妊娠期糖尿病1例，产后出血1例，三组间子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血发生率均无统计学差异(均P>0.05)，见表3。

2.4各组双胎出生新生儿出生体质量比较

减胎组与非减胎组出生双胎胎儿体质量差值无统计学差异(P>0.05)，各在不同孕周出生的胎儿体质量无统计学差异(均P>0.05)，见表4。

表3各组妊娠并发症对比[n(%)]

Table 3 Comparison of pregnancy complications among

three groups[n(%)]

表4 双胎出生新生儿出生体质量对比[n(%),χ±S]

3讨论

3.1多胎妊娠选择性减胎术的必要性

辅助生殖技术为不孕症患者带来了确切的治疗效果，但其不可避免的带来了多胎妊娠的问题。其原因：①移植胚胎多为2～3枚胚胎；②IVF-ET后的单卵分裂妊娠发生率相比自然妊娠有所增加。对于三胎妊娠者，常见有三绒毛膜三胎和双绒毛膜三胎。三胎妊娠由于宫内胎儿数目多，孕期流产率高。有报道提示，三胎妊娠的流产率在25%以上[4]。多胎妊娠还会增加胎儿疾病，同时孕妇妊娠期并发症及产后出血发生率也会升高[5]。三胎妊娠孕期减胎术是避免三胎妊娠分娩的一项补救措施，通过控制胎儿的数量来达到降低孕产期并发症的目的。

3.2减胎术的效果比较

有学者认为孕期三胎妊娠减胎术可以降低流产率、早产率，以及围产儿死亡率[6],但也有报道认为减胎后也可导致较高的流产率[7]。本研究结果显示，由不同绒毛膜性三胎妊娠减为双胎妊娠的减胎组，与初始双胎妊娠比较，流产率并未增加(P>0.05)，提示减胎术并未增加双胎妊娠的流产率。

本次研究发现，减胎组与非减胎组比较，妊娠期间自然减为单胎的发生率升高，双绒毛膜三胎减为双胎后自然减为单胎的发生率最高，且与其他两组比较，均有统计学差异(P<0.05)。考虑可能是双绒毛膜三胎中的单绒毛膜内双胎，在实施减胎过程中，减少了原来囊中的一个胎儿的胎心，但其相应的妊娠物不能完全除去，残留妊娠组织存在炎症反应，且孕囊内的容积发生改变，会对另一残留的胎儿造成影响，故而减胎后，再次发生自然减胎概率增加。

有研究报道，三胎妊娠早产发生率可高达90%[8]。本研究提示，减胎后早产的发生率与初始双胎早产发生率无统计学差异(P>0.05)。有文献报道，三胎妊娠孕期发生子痫前期、产后出血的概率依次为20%、35%[9]，减胎治疗可以改善胎盘的血液灌注，改善孕期孕妇血容量，减少宫腔压力，从而降低妊娠期高血压疾病、产后出血及其他并发症的发生率。本研究显示，减胎后子痫前期的发生均比上述文献报道的低，且各组间比较，均无统计学差异(P>0.05)。

新生儿的发病率与分娩孕周、出生体重等密切相关。有研究指出，分娩孕周<29周，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率>60%，分娩孕周近34周，新生儿呼吸窘迫的发生率为20%，分娩孕周≥35周，新生儿呼吸窘迫的发生率明显下降[4]。Kalish等[10]研究提示，减胎治疗可延长分娩孕周、增加新生儿体重、降低早产率，其新生儿的围产期结局较三胎妊娠得到明显改善。本研究显示，减胎治疗后的双胎妊娠与初始双胎妊娠的分娩孕周、新生儿出生体重间差异均无统计学意义(P>0.05)，这与Lin等[11]的研究结果相似。也表明多胎减胎治疗有助于改善新生儿预后、降低早产的发生。

综上所述，辅助生殖技术增加了多胎的发生率，三胎妊娠应首选减胎术来降低并发症。对于不同孕囊情况的三胎妊娠，减胎术并未增加流产率，孕妇可以要求保留双胎。然而，双绒毛膜三胎妊娠减胎后再次发生自然减胎的概率增加。考虑到双绒毛膜三胎的患者减去一胎后再次自然减胎的概率高，所以此类患者可考虑选择性减去一胎。

[参考文献]

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[11]Lin H,Wen Y,Li Y,etal.Early fetal reduction of dichorionic triplets to dichorionic twin or singleton pregnancies: a retrospective study[J].Reprod Biomed Online,2016,32(5):490-495.