英国听力学协会前庭双温试验操作指南

译者：孙磊 卢宇涵 杜一

审校：吴子明3

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科《中华耳科学杂志》编辑部（北京100853）

2英国南安普敦大学听力系（南安普顿SO17 1BJ）

3解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所（北京100853）

1 引言

1.1背景

20世纪40年代早期，双温试验逐渐走进临床诊所，这项检查为众人所知主要来源于Fitzgerald&Hallpike(1942)的研究成果。双温试验诱发产生的眼震早期是基于观察者对眼震反应时间的计量。后期眼震记录手段如眼震电图（electronystag⁃mography,ENG），能够提供评价眼震反应的慢相速度和持续时间等量化参数。如今，英国各地的诊所正在使用各种技术。

这份更新的英国听力协会（BSA）推荐指南是建立在1999年出版的原始指南的基础上，且包含了研究和记录技术的新进展。其中有一些关键改变，记录眼球运动如视频眼震图（vedionystagmogra⁃phy,VNG）的技术发展、眼球运动的自动分析、禁忌证以及关于单温试验（monothermal caloric screen⁃ing test，MCST）和‘冰水’试验的相关建议。

2 范围

本指南涵盖了多种记录眼震的技术，利用视频技术记录的视频眼震电图和通过电极技术记录的眼震电图。同时推荐了水和空气灌注的刺激参数。

根据对四种刺激的反应，双温试验的结果可用于测量半规管轻瘫（也称单侧半规管损伤）和优势偏向。半规管轻瘫是指一侧耳双温刺激后诱发的眼震强度低于另一侧，即该侧半规管功能降低。优势偏向表明，眼震反应在一个方向上强于另一个方向。

本指南主要作为成人双温试验的推荐流程。相关证据表明双温试验可用于检查婴儿和儿童的前庭功能。然而，描述儿童和婴幼儿的测试方法和结果判定超出了本指南的范围。

描述和讨论双温试验的局限性也超出了本指南的范围。然而，可以确定的是双温实验可靠且准确地区分正常的前庭功能和异常（低下或过激）的前庭功能”，但这仅在外半规管中明确了这一点，这与具有低频正弦谐波加速度特征的旋转测试相似（Baloh et al,1989;Zapala et al,2008）。

3 检查注意事项

3.1卫生

表1 刺激参数

检查灌注系统是否干净并运行正常。如果使用水箱，理想情况下应至少每周清洗并重新装满。每位患者都应使用消毒的冲洗器喷嘴（Baguley et al,1991）。建议相关部门在符合本标准的情况下，还应遵守当地的感染控制政策。

3.2刺激参数

刺激参数应至少每周检查一次，或当怀疑有问题时也应检查。检查冲洗器出口处的空气或水的温度，以及自由流动的水流速度，如表1所示（Bar⁃ber&Stockwell,1980;Jacobson et al,1993）。

3.3测试顺序

研究表明，与测试顺序有关的诱发双温反应在临床上并无显著的系统性偏差（Lightfoot,2004），因此，可以根据临床诊断来决定用于个体对象的测试顺序。在没有任何此类考虑的情况下，最佳按以下顺序进行四次灌注：

1．热灌注（先进行右侧或左侧）

2．冷灌注（先进行右侧或左侧）

为节省测试时间，测试者可以考虑使用单温试验。

3.4计算半规管轻瘫和优势偏向

测量双温反应依据眼球震颤的最大慢相速度（SPV），以每秒眼球偏转度数为单位（°s-1）或依据眼球震颤的持续时间，以秒为单位。

本指南中的四项反应以下列符号表示：

WR-右耳热刺激

WL-左耳热刺激

CR-右耳冷刺激

CL-左耳冷刺激建议计算反应的以下两项汇总统计数据（其他情况请见下文）：

计算半规管轻瘫的公式（%）（Jongkees et al,1962）：

计算优势偏向的公式（%）：

在计算这些统计数据时，不应使用自发性眼球震颤的算术校正（参见第6节），因为自发性眼震双温反应的确切影响尚不清楚。但是，这些统计数据和总体双温反应模式应根据任何自发性眼震的方向和强度来解释。

这些统计数据不该用于单侧或双侧鼓膜穿孔（空气或闭式水循环双温试验）或患单侧中耳疾病的患者。这是因为在两侧之间从耳道到半规管的不对称热传递具有相当大的影响作用。在这种情况下，眼震反射仅表明半规管功能存在。

如果双温试验诱发的眼震未出现，并排除技术原因，则可以考虑在低于3．2（表1）中所示的最低温度下灌注。推荐操作参看附录B。

4 患者准备

本节详述开始双温试验之前采取的措施，确保患者在试验前有充分的准备。

4.1咨询和用药建议

只有由医务人员出具书面转诊的患者才能接受此项测试。在预检咨询时，医生应给予患者停止用药的建议（例如前庭镇静剂）。理想情况下，医生应该建议患者至少在测试前48小时停止相关的药物治疗。还应建议患者在测试前48小时不要饮酒（Jacobson et al,1993）。负责实施双温试验的工作人员应检查患者是否遵守这些建议。

本地指南应有明确规定，以确保有相应负责人向患者提供恰当的信息。

4.2患者出行

询问患者的出行安排，建议患者在测试后不要立即开车，并确保他们意识到这一点。

4.3组合测试中双温试验位置

如有要求，正常情况下双温试验应是所有前庭或眼动功能组合测试的最后一步。然而，如果患者并没有感觉不舒服，有时也可以将双温试验安排在其他测试之前（例如，治疗良性阵发性位置性眩晕或记录前庭诱发性肌源性电位）。

4.4禁忌症

在测试之前，咨询医生和听力师都有责任确保患者适合接受该测试。

如有下列情况，通常认为不适合进行双温试验：高血压病史（非受控期、急性期或代偿失调期）心脏病史（心律失常，特别是心动过缓或者斯托克斯-亚当斯病发作；急性期或代偿失调期）例如，如果患者有不稳定型心绞痛，近期心肌梗死（最近3-6个月内）或正在接受心脏检查。

精神病/神经症性障碍（急性期或代偿失调期）

癫痫（急性期或代偿失调期）

眼部手术（在过去3个月内）

耳部手术（在过去3个月内）

下面列出了二级禁忌症/特殊预防措施，在预约时，测试者和咨询医生应确认患者是否符合要求，以下这些也可能干扰双温试验：

严重的耵聍栓塞

外耳炎

中耳积液

活动度过高的或者萎缩性鼓膜-应注意严重的鼓膜活动度过高，并准备第二套医疗方案。

鼓膜穿孔（可能适合空气双温试验）

乳突腔患者可考虑空气双温试验，但应谨慎解释。

进行测试的工作人员应该意识到有这些禁忌症，并且应该专门联系相关专家以征询针对每位患者的意见。

4.5耳镜检查与鼓室声导抗测试

在开始双温试验之前（以及每次灌注之后），实施耳镜检查（BSA，2010）和鼓室声导抗测试（BSA，1992），检查外耳和鼓膜的状况（例如查找萎缩性鼓膜的迹象）。

4.6患者指导

让患者尽可能舒适和放松。向患者解释检查涉及加热和冷却外耳道，并且这有可能导致持续约两分钟的头晕。患者感受到的头晕都属于正常反应，并且测试的目的不是引发一阵头晕，这可能可以缓解心理压力。测试前获得患者的口头同意。

4.7双温试验位置

水平半规管应随头位变换置于垂直平面。这可以通过近似地使受试者在仰卧位抬高头部，使头位相较水平线向上倾斜30度角来实现（Coats&Smith,1967）。当外耳道和外眼角垂直对齐时，角度则正确（Blanks et al,1975）。

5 眼动记录技术

记录眼球运动的方法有很多，每个方法都有自己的优点和缺点。建议使用如下方法：如果测量角膜视网膜电位，建议使用电极（ENG）；如果直接测量瞳孔运动，建议使用红外视频眼罩（VNG）。建议优先使用VNG，由于技术困难无法使用VNG时，才使用ENG。

直接观察法尚未完全从本指南中去除，这是因其双温试验发展的历史重要性而非目前测试的重要性。但在某些情况下，直接观察法有时是唯一可行的方法。

我们很难甚至无法解释眼盲患者无意识的“飘忽不定”的眼球运动，或者是先天性眼球震颤患者的眼球运动。在这种情况下，症状反应的主观大小可能有所帮助，尽管患者自述的评估可能有误导性，必须谨慎解读。

5.1 使用视频眼震图（VNG）进行测试

5.1.1 安置摄像机

将内置视频摄像机的视频眼罩舒服地固定在患者的脸上。调整视频眼罩和/或摄像机的位置，使其在患者最大凝视角度时依然能够清晰地拍摄到患者双眼的瞳孔。如果患者有任何明显的眼部异常（比如假眼、斜视和眼球运动不同步），则应考虑对其进行单眼记录，即用眼罩挡住有问题或者状况相对差的那一侧眼球。患者的眼妆，比如睫毛膏，会使很多VNG系统无法准确识别瞳孔。预约信中应该有提醒患者不要用眼妆的说明。

5.1.2 校准

眼球运动的校准应在第一次灌注之前，并在光线昏暗的室内进行。一般情况下不需要进行重复校准，除非视频眼罩内的摄像机发生了位移或者视频眼罩被取下或被调整位置。在确定患者眼球相对位置以及进行校准时，应遵从制造商的推荐流程。

5.1.3 跟踪软件

在整个双温试验过程中，测试者应能一直对眼睛进行清晰的观察，这是眼球追踪软件准确运行的必要条件。

5.2 使用眼震电图（ENG）进行测试

5.2.1 备皮和电极连接

打开记录设备的电源，然后再连接到患者身上。连接患者期间不要切断电源。

本指南不讨论交流电或者直流电记录的优点和缺点。但是，测试者要明确所用系统的类型。

在连接电极前，用温和的清洁凝胶擦拭患者相关部位的皮肤（前额、左右两侧外眼角附近）。将设备连接至患者时，应最先连接设备的接地线；解除患者和设备的连接时，应最后断开设备的接地线。两个水平电极的电线连接到记录设备时，患者向右的眼球运动产生向上的偏移轨迹，反之亦然。两个水平电极应位于一条在患者直视前方时穿过其两个瞳孔的假想线上，尽量靠近外眼角，但是不能影响患者的舒适度或者正常眨眼。如果患者有任何可能影响ENG操作的明显眼部异常（比如假眼或者斜视），应该考虑另一种安置电极的方式，比如单独针对状况相对好的一只眼睛做记录。

检查电极阻抗计的连接（保证阻抗低于10kΩ并在2kΩ内适配）。

5.2.2 校准

很关键的一点是，眼动校准应在光线昏暗的房间进行，并且在每次双温灌注之前马上进行。使用配有灯条的计算机化的ENG系统时，应遵从制造商推荐的流程来确定患者和灯条的相对位置以及如何进行眼动校准。若在单次灌注之前未能重新校准，可能导致由角膜视网膜电位波动引起的不准确性（Lightfoot,2004）。

对于其他系统，应该在水平面上对称地设置两个校准点，并使这两点在与患者头部平齐的平面上形成±20°视角。指导患者在左右两个校准点之间交替凝视，调整放大器增益以产生20 mm（±1 mm）的轨迹偏差。同时应该标记两个校准点中间的0度方位，即患者正前方的点。使用纸质图表记录器时，纸速应保持在10 mm·s-1。

5.2.3 记录条件

在没有凝视的情况下记录眼球运动，最佳条件是在完全黑暗的环境中睁开眼睛，指导患者凝视前方。然而，一般认为在诊室中如果无法实现完全黑暗，在整个测试过程中，灯光应该保持恒定（昏暗），从而使角膜视网膜电位的改变最小化，消除凝视应通过闭眼实现。

5.2.4 闭眼记录问题

请注意，如果在双温试验中患者闭眼时仍可记录眼动或出现明显的贝尔现象（眼睛在眼眶中的隆起），闭眼则会影响记录，这时可以使用无光Fren⁃zel眼镜，在暗室中睁开眼镜，从而消除视觉信号（Baloh et al,1977）。

6 双温灌注，反应的测量与分析

本节第一部分描述了实施双温灌注的过程；后面的部分描述了刺激产生眼球运动的测量和分析。

6.1 双温灌注

6.1.1 按第5节所述设置眼动记录系统

6.1.2 仅在第一次灌注之前，并且患者处于双温试验位置时，有无凝视前提下检查自发性眼震。应该像在测试记录阶段那样指导患者。指导患者凝视前方，消除注视，并执行一项心理任务，以尽量减少任何眼震的抑制。适当的心理任务包括简单的谈话，要求患者描述他们家中的一个房间或要求他/她进行心算。在整个测试的记录期间，测试者应使患者保持持续警觉状态，这点十分重要（Kileny et al,1980）。可能有必要调整所需的任何心理预警任务，以减少眨眼和其他假象，从而获得清晰的轨迹。例如，如果患者的眼睛偏离侧向凝视的极端，双温试验诱发眼震偶尔会减弱甚至消失。如果在记录过程中通过视频监控明显注意到这些，应该立即给予患者指示，使他们凝视的方向回到更中心的位置。重要的是要考虑到有时患者可能会认为他们正在向前看，所以为了实现更中心的凝视方向，他们应该被指导“稍微向左（或向右）看”。

6.1.3 如果存在自发性眼震，注意其方向、形态并计算平均慢相速度。

6.1.4 灌注前再次检查耳朵。向患者演示刺激温度，例如通过将少量的水/空气放到耳廓。

6.1.5 指定的时间内刺激选定的耳朵（水，30s;空气，60s）

6.1.6 将水流/空气流直接引入外耳道，从而对耳道和鼓膜进行良好灌注。对冲洗器喷嘴应多加注意，以免对耳朵造成伤害。尤其在灌注过程中，至关重要的是耳道不被喷嘴堵塞并因此加压。灌注系统中喷嘴插入耳道的深度一定是有限的，并且喷嘴的尖端不能到达鼓膜。水灌注时，患者的头部应稍微旋转以确保外耳道处于水平位置，从而使耳道中的空气在被水置换时逸出，能够防止空气囊留在耳道中而使传递的热刺激校准失效。水灌注后，患者的头部应轻轻地恢复到中心位置（应该注意的是，这种运动可能诱发一到两次眼震，分析结果时应予以忽略；这种情况发生在双温试验诱发眼震达到正常峰值之前很久）。

6.1.7 记录、消除凝视和心理预警可以在灌注开始或结束时开始。

6.1.8 每一次灌注都应采用同样的程序（包括使用ENG时的校准）。

6.2 双温反应的测量

6.2.1 记录时观察未固定的眼球运动轨迹中的诱发眼震。确认它是正常的并且在预期的方向。预计热灌注会诱发灌注耳朵一侧的眼震。预计冷灌注会诱发灌注耳朵另一侧的眼震。遵循这样的惯例，以眼震快相方向作为眼震方向。

6.2.2 反应经过最大活动期后不久，指导患者固定凝视中心目标。大约5至10秒后，再次消除凝视并继续记录至少5秒。

6.2.3 停止灌注后的总记录时间应该至少60秒。

6.2.4 记录后，使用耳镜检查灌注质量并寻找“鼓膜冲洗”的痕迹。存在鼓膜冲洗的痕迹即证实灌注程度良好（反之未必正确）。这仅适用于热灌注。

6.2.5 在每次灌注之间至少间隔7分钟，以确保每次测试的结果不会相互影响。如果在本次结束时患者感到恶心或有残余眼球震颤的迹象（且与第

6．1 ．2节中描述的任何自发性眼震不同），可能需要进一步的延迟测试（Beattie&Koester,1992）。

6.2.6 在每次灌注之间，计算最大反应期眼震的平均慢相角速度。同时计算凝视指数（VFI）。（注意：仅对两次灌注进行VFI测试就足够了，每个眼震方向一次。）见6．3．4节。

6.2.7 如果对任何灌注的有效性存在严重怀疑（例如，热灌注后没有鼓膜冲洗痕迹；心理预警不足导致眼震减轻或抑制；或其中一个反应明显弱于其他三个反应），则应该在四次标准灌注后对怀疑的耳侧进行测试。

6.3 结果分析

6.3.1 使用全自动电脑眼动测量系统，通过检查轨迹并在必要时进行编辑，以验证能否正确识别出所有眼震。如果这是自动完成的并且在必要时进行了调整，请检查是否已正确识别峰值反应。

6.3.2 记录或计算四种反应的每一种的慢相速度。如果任何眼震反应与预期相反，也要注意。

6.3.4 大多数计算机化系统将自动计算半规管轻瘫和优势偏向值。使用3．4节中给出的公式也可以计算半规管轻瘫（CP）和优势偏向值（DP），测试者应该熟悉此方法，以进行验证和/或在使用非计算机化系统时应用该方法。

6.3.5 应该测量凝视引起的眼震的变化。使用紧接着凝视前的5秒（V1），凝视期间（V2）和紧接着凝视后的5秒（V3），计算慢相眼速的平均值或代表值。

6.4 正常范围

6.4.1 建议个体实验室收集自己的数据，得到双温反应的正常范围，特别是当双温刺激的参数不同于3．2节所述内容（Jacobson et al,1993）。由测试得出的异常功能（过低或过高）或反应以及半规管麻痹和优势偏向可用于临床诊断。

6.4.2 对于空气双温试验，建议即使符合表I中的刺激参数，也要确立实验室正常范围（Lightfoot 2010）。6.4.3半规管轻瘫和优势偏向是正态分布变量，正常解释标准应基于平均值±1．96标准偏差（注意平均值应近似为零）。或者，如果规范数据不可用，半规管轻瘫和优势偏向的正常范围可被视为±20%（Jacobson et al,1993）。

6.4.4 当确立单个灌注SPV的标准范围时，需要采用不同的方法，因为这些变量具有高度的偏态分布。虽然8°s-1代表所有四种灌注中位数的95%置信下限，但单个灌注的95%置信限度通常为5°s-1和57°s-1（Lightfoot,2004,& personal communication,2007），与冷灌注相比，热灌注通常会导致更强的眼震。如Zapala等人在2008年所建议的，可以计算所有四种灌注的最大慢相速度的“总眼速（total eye speed）”，而且该数字可用于推断双侧前庭损伤（功能不良）或功能亢进。

6.5 结果报告

6.5.1 在报告CP时，报告中指的应该是较弱的那侧耳（但并不一定是损伤的那只）。当报告DP时，报告应该包括产生最明显的眼震方向。

6.5.2 在所有四种灌注的最大SPV≤5°s-1的患者中，CP和DP的计算可能会引起误解，因为绝对值与此技术可能出现的系统性误差相似[例如，如果SPV 值是 LW=2°s-1,RW=3°s-1,LC=2°s-1,RW=4°s-1，这将得出左耳27%的CP，而这些数字可能暗示双耳功能受损（或者灌注不足或患者抑制反应）]。

6.5.3 显著CP的相关性很好理解；显著孤立DP的相关性可能不那么好理解，讨论这些问题超出了本指南的范围。然而，建议阅读Halmagyi（2000）。

6.5.4 关于凝视指数的正常范围尚没有达成一致。对于正常人和有前庭周围性疾病的患者，凝视指数（VFI）通常低于50%。如果超过这个数值，需怀疑中枢性疾病（Alpert,1974;Takemori,1977;Kat⁃sarkas&Kirkham,1982）。

6.5.5 如果凝视眼震完全或几乎完全消除，则没必要计算VFI。同样，除非凝视期间眼震有明显增强，否则在没有凝视并且眼震较弱的情况下，该指数几乎没有诊断价值。在解释VFI时需要考虑患者的视力。

Declaimer

This document is based on documentation provided by the British Society of Audiology(BSA).For the original English version see http://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2014/04/Recommended-procedure-for-the-Caloric-test.pdf.

It was translated into Chinese by L.Sun,Y.Lu,Y.Du in June 2018 and is reproduced with permission of the BSA.The process for translating the practice guidance was considered by the BSA and the translation was conducted in accordance with the BSApolicy for Translating and Reproducing Practice Guidance.

English language text of Recommended procedure-The Caloric Test©2010 by the British Society of Audiology(BSA).All rights reserved.

Chinese language text of Recommended Procedure-the Caloric Test©2018 by the British Society of Audiology(BSA).All rights reserved.

The BSA cannot be held responsible for any errors in translation.In the event of any dispute about the meaning of a translated word or phrase in the translated standards,the original English language text and interpretation thereof will prevail.

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编者按

英国听力协会自1999年以来出版了以循证为基础的前庭双温试验操作指南，为英国各地医院所采用并作为标准的操作规范。我国作为人口大国，前庭功能异常患者在临床工作中较为常见，然而在实际操作中仍存在测试结果重复性差、敏感度低的问题。因技术原因造成的误诊对患者的病情、心理因素、社会因素等造成严重的负面影响。但是，目前可靠地、以证据为基础的前庭功能测试相关指南尚未建立。因此，将英国听力学协会前庭双温试验操作指南推荐给临床同行参考。