80例听神经瘤患者的临床特点及治疗选择分析

顾红波 张燕梅 钟贞 王军 吴园丁 陈丽 刘玉和

北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100034）

听神经瘤是耳神经外科及侧颅底外科最常见的肿瘤，约占脑桥小脑角肿瘤的80%～90%[1]。听神经瘤为来源于前庭神经的鞘膜瘤，患者主要症状包括听力减退、耳鸣、眩晕、面部麻木感、后组颅神经压迫症状等，治疗包括保守观察、伽马刀治疗、手术治疗，目前无论是保守观察、手术治疗、放疗在肿瘤控制率等方面均效果显著，但采取何种治疗方式，要综合考虑患者一般状况、临床听力学状况[2]等，不同的治疗方式各有利弊[3]。本文对北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科2009年1月至2017年12月就诊的80例听神经瘤患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

收集2009年1月至2017年12月80例听神经瘤患者临床资料，所有患者均行头颅核磁或内听道核磁检查诊断为听神经瘤。男性34例，女性46例，年龄在18～80岁，中位年龄52岁，左侧26例，右侧54例；肿瘤大小（左右径）在 3～80mm（均值21．93mm），桥小脑角最大径在0～76mm，根据koos分级，1、2、3、4级肿瘤分别31、18、11、20例；内听道肿瘤31例，脑桥小脑角肿瘤30例，交界区肿瘤19例。（表1．1）

1.2研究方法

1.2.1 纯音测听

患者经临床医生检查外耳道、鼓膜后，采用国际听力AC40纯音听力计，在隔声屏蔽室进行测试，采用降10升5的方式测试患者气骨导阈值，排除传导性聋，最后取500、1000、2000、4000Hz各频率的气导听阈平均值为平均听阈。

1.2.2 声导抗

常规行226Hz声导抗检查排除中耳病变引起的传导性耳聋。

1.2.3 言语测听

表1 ．1 一般资料Table 1.1 General information

测试在隔声屏蔽室进行，仪器采用耳听美As⁃tera软件，采用国内张华教授的MSTMs言语测试系统。测试步骤：1、测试者熟悉测试要求，以几个词训练，听见即举手。2、测试言语识别阈：先检测较好耳，以双音节词检测，开始给声强度为500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz平均听阈以上25-30dB，逐渐降低强度或增加强度，直至患者听对50%的声音强度时，即为识别阈。3、测试言语识别率：在言语识别阈上30dB强度给声，以单音节词测试，每侧测试20个单音节词，以正确数/总数计算言语识别率。

1.2.4 核磁检查

所有患者均行内听道或头颅增强核磁，肿瘤大小的测量：在轴位、冠位、矢状位三个平面进行肿瘤最大左右径、前后径、上下径的测量，同时测量肿瘤侵犯桥小脑角最大径。肿瘤增大定义为三个平面测量直径任一径增大超过2mm。同时将肿瘤仅位于内听道、仅位于桥小脑角及同时侵犯两者将肿瘤位置分为内听道、桥小脑角、交界区肿瘤。

1.3研究指标及方法

对病例基本资料进行病案检索，通过门诊随访，收集患者临床症状、治疗方式、听力检查、影像学检查（肿瘤大小、位置）等资料，临床症状主要包括耳闷、渐进性听力减退、突发性听力减退、耳鸣、头晕、眩晕、视物模糊、面瘫、走路不稳、三叉神经痛、味觉减退、声音嘶哑、面部麻木、头痛等。

本组病例的治疗选择包括外科手术、伽马刀和随访观察，三种方式选择基本原则符合2014年中华医学会《听神经瘤诊断和治疗建议》[4]及2016年《听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识》[5]。外科手术和伽马刀治疗病例相关结果国内外报道较多，本研究中重点总结随访观察的病例，随访观察病例主要为肿瘤较小，无其他严重并发症，符合随访治疗原则且患者选择暂行观察，可以定期行核磁检查，研究指标包括肿瘤生长、临床症状等。

1.4 统计方法

使用SPSS17．0软件进行统计。不同分组，对于分类变量资料采取卡方检验，对于计数资料，采取独立样本的t检验。将P＜0．05设为差异有统计学意义。

2 结果

2.1症状特点

80例患者首发症状为渐进性听力减退34例，耳鸣19例，突发性听力减退9例，头晕6例，头痛4例，耳闷、眩晕、三叉神经痛各2例，走路不稳、面部麻木感各1例。80例患者总的临床症状中，伴有听力减退者67例，耳鸣者56例，走路不稳者25例，伴头晕、突发性听力减退各24例，伴眩晕者21例，伴面部麻木者10例，伴耳闷者7例，伴头痛、面瘫各6例，伴视物模糊、三叉神经痛各4例，味觉减退、声音嘶哑各2例。（表2．1，表2．2）

2.2临床听力学表现

根据WHO听力损失分级，80例患者中，正常听力、轻度听力损失、中度听力损失、重度听力损失、极重度听力损失各有11、9、19、3、38例。（表2．3）

将80例患者分为听力≤60dB HL（组A）和＞60dB HL（组B）两组，结果显示两组在肿瘤大小（P＜0．01）及肿瘤位置（P＜0．001）上差异有统计学意义。（表 2．4）

重度听力损失以下患者中18例行言语测听检查，言语测听结果如下。（表2．5）

根据美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）听力分级法，18例患者听力分级如下表。（表2．6）

2.3三种治疗方式临床资料特点比较

表2 ．1 80例听神经瘤患者首发症状Table 2.1 Initial symptoms of the 80 patients with vestibular schwannoma

总计80例患者，47例行手术治疗，5例行伽马刀治疗，28例行随访观察，手术组与观察组在koos分级（c2=25．838，P＜0．001）与听力水平（c2=5．573，P=0．018）差异有统计学意义，两组年龄差异无统计学意义（t=-1．091，P=0．279）。（表2．7）

2.4患者随访观察效果分析

总计28例患者发现肿瘤后首选随访观察，总的随访时间在12个月至48个月，平均随访时间25．24个月，中位时间24个月，20例患者肿瘤大小无变化，其中一例患者发生一次突发性耳聋，另一例患者发生两次突发性耳聋，均行输液治疗后听力得到不同程度的恢复。8例患者肿瘤增大。28例患者中9例伴有眩晕或头晕病使，但均用药后得到有效控制。28例患者均无面瘫等其他严重并发症发生。

表2 ．2 80例听神经瘤患者临床表现Table 2.2 Clinical symptoms of the 80 patients with vestibular schwannoma

表2 ．3 80例听神经瘤患者听力损失分级Table 2.3 Hearing loss classification of the 80 patients with vestibular schwannoma

表2 ．4 患者听力水平与肿瘤大小及位置相关性分析Table 2.4 Analysis between the hearing and the tumor size or tumor location

表2 ．5 18例听神经瘤患者言语识别率结果Table 2.5 Results of the speech discrimination score(SDC)of the 18 patients

表2 ．6 18听神经瘤患者的听力分级情况Table 2.6 Auditory classification（AAO-HNS）of the 18 patients

表2 ．7 三种治疗方式临床资料比较Table 2.7 Analysis among the three therapy methods

3 讨论

听神经瘤是耳神经外科和侧颅底外科最常见的良性肿瘤，临床上听神经瘤的发病率在十万分之0．6～33．2[2,6]。听神经瘤临床症状表现多种多样[7]，其症状的发生多是肿瘤压迫周围的神经血管或其他重要解剖结构所致[8]，包括前庭耳蜗神经、迷路动脉、面神经、三叉神经、外展神经、后组颅神经、小脑及脑干等。由于其临床症状的多样性，在临床上对听神经瘤的特异性筛查仍然是一个巨大的挑战[9]。目前对听神经瘤的治疗主要包括随访观察、伽马刀、手术治疗，各种治疗方式有相应适应证，在考虑某一患者采取何种治疗手段时，我们应该充分权衡积极干预（手术或伽马刀）与随访观察的利弊；所以，对于早期听神经瘤患者的肿瘤自然进程即随访观察效果，应是我们关注的焦点之一。

感音神经性听力减退是听神经瘤患者最常见的临床症状，本组资料中有83．57%的患者伴感音神经性耳聋，文献报道95%以上的听神经瘤患者会有感音神经性听力减退[7]；可表现为渐进性听力减退，或首发症状表现为突发性听力减退[10-12]，本组病例中有30%的患者有过突发性听力减退的病史。由于肿瘤的局部压迫导致听神经同步化障碍，听神经瘤患者会表现出类似听神经病的临床特点，即言语识别率的下降。本组病例中部分患者仅仅表现为感音神经性听力减退而不伴有言语识别率下降；部分患者会既有听力减退又有言语识别率的下降，本组资料结果显示行言语测听的18例患者中有12例患者言语识别率在70%以下；少数患者也可以仅仅表现为言语识别率的下降而无感音神经性听力损失。文献显示60%以上的听神经瘤患者会发生耳鸣[7]，耳鸣可表现为高频也可表现为低频，耳鸣的发生多是由于肿瘤引起的听力减退所致。眩晕、走路不稳、头晕在较大肿瘤患者中也比较多见，可反复发作，其中眩晕是最困扰患者的临床症状。听神经瘤虽然为来源于前庭神经的肿瘤，影响患者前庭功能，但听神经瘤患者表现为眩晕的比例并不高，本组资料仅有26．25%的患者伴有眩晕发作，听神经瘤患者眩晕发作比例较低可能是由于肿瘤的缓慢生长，患者前庭功能多可以代偿所致。有研究显示相比于单纯感音神经性听力损失的患者，听神经瘤患者中膜迷路积水比例较高[13]，所以听神经瘤患者眩晕发作是由于肿瘤本身对神经的刺激引起还是肿瘤局部压迫引起内耳病变（膜迷路积水、内耳缺血）仍不清楚。听神经瘤患者在肿瘤较大时，也可压迫小脑引起走路不稳、共济失调、辨距不良等症状；压迫面神经可引起面神经麻痹或味觉改变；压迫外展神经可引起复视；压迫后组颅神经可引起声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳；压迫三叉神经可引起面部疼痛、感觉减退以及三叉神经痛。本组资料显示分别有83．57%和70%的患者伴有听力减退和耳鸣，仅有7．5%的患者既无听力减退又无耳鸣，所以对于听神经瘤患者的早期诊断有依赖于耳科医生对众多伴有耳部症状患者的筛查。

听神经瘤的治疗方式包括随访观察、伽马刀治疗、手术治疗，采取何种治疗方式，要综合考虑患者一般身体状况、临床听力学特点、肿瘤状况。同时，患者生活的地域、临床医生的选择倾向等也会影响治疗方式的选择[14]。随着核磁技术尤其是高分辨率核磁的应用，越来越多的听神经瘤患者被早期诊断[15]，早期诊断的患者若不考虑早期干预（手术或伽马刀）以尝试保留残存听力，往往采取随访观察。Kirchmann等一项156例听神经瘤患者10年随访的临床研究[16]显示肿瘤位于内听道的患者仅有少数患者肿瘤会出现生长，多数患者听力保留效果显著。即使对于无残存听力的小听神经瘤患者，是否采取积极干预目前也有争议，有文献研究显示相比于手术或伽马刀治疗的患者，选择随访观察的患者生活质量更高[17-19]。随访观察主要针对肿瘤小[20]、年龄大[21]、听力状况较好的患者，本组资料中，相比于手术组，随访观察组肿瘤更小，患者听力更好，其中92．85%（26/28）的患者为II期及以下（脑桥小脑角部肿瘤≤1．5cm）患者，与专家共识[4]基本一致。患者肿瘤大小的随访有赖于首次半年之后每年一次的核磁检查，听力状况的评估包括纯音测听及言语测听，由于部分患者虽然听力较好，但是言语识别率下降明显，所以言语测听对是否存在实用听力至关重要。保守治疗方式不仅要考虑上述因素，对肿瘤生长的预期也是一个重要参考因素，Van等的研究显示管内型听神经瘤患者的听力下降仅仅与肿瘤的生长速度有关[22]，对预期肿瘤进展的的患者可以给予积极干预措施以保留患者残存听力，研究显示囊性变、伴不伴有反复性眩晕、近期听力的变化、言语识别率[16]的好坏对预估肿瘤进展有参考价值[23,24]。本组随访观察病例中有一例患者发生突聋后经过药物治疗听力恢复，另一例患者发生两次突聋后经积极的治疗也恢复实用听力且继续观察肿瘤无进展，所以我们建议对发生突发性耳聋的患者也应积极的给予药物治疗，尽可能的提高患者的听力水平。对于经保守治疗过程中突聋无法恢复但肿瘤较小者，是继续观察随访还是采取积极干预仍然存在争议[17,24,25]，此时应充分评估患者的肿瘤进展情况，积极的影像学随访至关重要，在充分的知情同意基础上，尊重患者的个人意愿。此外，还应充分考虑患者的社会心理因素，对无法接受定期随访或因存在肿瘤导致的焦虑状态，可以给与积极干预。

本研究不足之处有以下两点：首先，随访观察组的结果分析主要集中在肿瘤的大小，由于对听力的随访情况病例数较少，所以未对患者听力情况进一步分析，对患者听力情况以及其他伴随症状的观察研究应是我们观察应是我们下一步的研究重点。其次，由于研究的焦点主要集中在听神经瘤患者的临床特点及治疗选择策略，所以未对伽马刀治疗及手术治疗的效果做进一步的分析。

总之，听神经瘤患者临床症状及听力表现多种多样，但绝大多数患者会伴有耳部症状（耳鸣、听力减退）。虽然听神经瘤患者的治疗方式多种多样，但对特定患者采取何种治疗方式，要综合考虑患者一般状况（年龄）、肿瘤特点（肿瘤部位、大小及其进展状况）、临床症状（面神经、后组颅神经、小脑及脑干压迫症状）、听力状况（纯音测听及言语检查）。耳鼻喉科、神经外科、放疗科的多学科会诊，对患者进行综合评估，采取个性化治疗，能够使患者获得最大的收益。

1 Tos M,Charabi S,Thomsen J．Incidence of Vestibular Schwanno⁃mas[J]．Laryngoscope,1999,109(5):736-740．

2 Babu R,Sharma R,Bagley JH,et al．Vestibular Schwannomas in the Modern Era:Epidemiology,Treatment Trends,and Disparities in Management[J]．J Neurosurg,2013,119(1):121-130．

3 张治华,黄琦,汪照炎等．听神经瘤治疗策略和手术效果的研究--附594例报告[J]．中华耳科学杂志,2013,(1):19-24．Zhang ZH,Huang Q,Wang ZY,et al．Treatment Strategies and Surgical Effects of Acoustic Neuroma-A Report of 594 Cases[J]．Chinese Journal of Otology,2013,(1):19-24．

4 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会．听神经瘤诊断和治疗建议[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(3):181-186．Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,The Otorhinolaryngology Head and Neck Sur⁃gery Branch of Chinese Medical Association．Suggestions on the Diagnosis and Treatment of Acoustic Neuroma[J]．Chin J of Oto⁃rhinolaryngol Head and Neck Surg,2014,49(3):181-186．

5 中国颅底外科多学科协作组．听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识[J]．中华医学杂志,2016,96(9):676-680．Chinese Multidisciplinary Cooperation Group on Skull Base Sur⁃gery．Chinese Expert Consensus on Multidisciplinary Collabora⁃tive Diagnosis and Treatment of Acoustic Neuroma[J]．Chin Medi⁃cal J,2016,96(9):676-680．

6 Kshettry VR,Hsieh JK,Ostrom QT,et al．Incidence of Vestibular Schwannomas in the United States[J]．J Neurooncol,2015,124(2):223-228．

7 Matthies C,Samii M．Management of 1000 Vestibular Schwanno⁃mas(Acoustic Neuromas):Clinical Presentation[J]．Neurosurgery,1997,40(1):1-9．

8 Ushio M,Iwasaki S,Chihara Y,et al．Is the Nerve Origin of the Vestibular Schwannoma Correlated with Vestibular Evoked Myo⁃genic Potential,Caloric Test,and Auditory Brainstem Re⁃sponse[J]?Acta Otolaryngol,2009,129(10):1095-1100．

9 Sweeney AD,Carlson ML,Shepard NT,et al．Congress of Neuro⁃logical Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guide⁃lines on Otologic and Audiologic Screening for Patients with Ves⁃tibular Schwannomas[J]．Neurosurgery,2018,82(2):E29-E31．

10 Chaimoff M,Nageris BI,Sulkes J,et al．Sudden Hearing Loss as a Presenting Symptom of Acoustic Neuroma[J]．Am J Otolaryngol,1999,20(3):157-160．

11 Moffat DA,Baguley DM,von BH,et al．Sudden Deafness in Ves⁃tibular Schwannoma[J]．J Laryngol Otol,1994,108(2):116-119．

12 Shaia FT,Sheehy JL．Sudden Sensori-Neural Hearing Impair⁃ment:A Report of 1,220 Cases[J]．Laryngoscope,1976,86(3):389-398．

13 Naganawa S,Kawai H,Sone M,et al．Endolympathic Hydrops in Patients with Vestibular Schwannoma:Visualization by Non-Con⁃trast-Enhanced 3D FLAIR[J]．Neuroradiology,2011,53(12):1009-1015．

14 Carlson ML,Glasgow AE,Grossardt BR,et al．Does Where You Live Influence How Your Vestibular Schwannoma Is Managed?Examining Geographical Differences in Vestibular Schwannoma Treatment across the United States[J]．J Neurooncol,2016,129(2):269-729．

15 Stangerup SE,Caye-Thomasen P．Epidemiology and Natural His⁃tory of Vestibular Schwannomas[J]．Otolaryngol Clin North Am,2012,45(2):257-268．

16 Kirchmann M,Karnov K,Hansen S,et al．Ten-Year Follow-up on Tumor Growth and Hearing in Patients Observed With an Intra⁃canalicular Vestibular Schwannoma[J]．Neurosurgery,2017,80(1):49-56．

17 Soulier G,van Leeuwen BM,Putter H,et al．Quality of Life in 807 Patients with Vestibular Schwannoma:Comparing Treatment Mo⁃dalities[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2017,157(1):92-98．

18 Jufas N,Flanagan S,Biggs N,et al．Quality of Life in Vestibular Schwannoma Patients Managed by Surgical or Conservative Ap⁃proaches[J]．Otol Neurotol,2015,36(7):1245-1254．

19 Brooker JE,Fletcher JM,Dally MJ,et al．Quality of Life among Acoustic Neuroma Patients Managed by Microsurgery,Radiation,or Observation[J]．Otol Neurotol,2010,31(6):977-984．

20 Perry BP,Gantz BJ,Rubinstein JT．Acoustic Neuromas in the El⁃derly[J]．Otol Neurotol,2001,22(3):389-391．

21 Pena I,Chew EY,Landau BP,et al．Diagnostic Criteria for Detec⁃tion of Vestibular Schwannomas in the VA Population[J]．Otol Neurotol,2016,37(10):1510-1515．

22 Van LA,Borsboom GJ,Wieringa MH,et al．Hearing Loss Pro⁃gresses Faster in Patients with Growing Intracanalicular Vestibu⁃lar Schwannomas[J]．Otol Neurotol,2016,37(9):1442-1448．

23 Artz JC,Timmer FC,Mulder JJ,et al．Predictors of Future Growth of Sporadic Vestibular Schwannomas Obtained by History and Ra⁃diologic Assessment of the Tumor[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(5):641-646．

24 Caye-Thomasen P,Dethloff T,Hansen S,et al．Hearing in Patients with Intracanalicular Vestibular Schwannomas[J]．Audiol Neuroot⁃ol,2007,12(1):1-12．

25 Bozorg GA,Kalamarides M,Ferrary E,et al．Conservative Manage⁃ment versus Surgery for Small Vestibular Schwannomas[J]．Acta Otolaryngol,2005,125(10):1063-1068．