肾上腺囊性淋巴管瘤7例临床病理分析

余晶晶，杨育生，陈东，陈鲧，杨芳，李平

肾上腺囊性淋巴管瘤（ACL）是肾上腺发生的少见良性病变，在普通人群中的发病率约为0.06%，通常是偶然被发现或者是因为出现临床症状而被发现。过去，肾上腺囊肿通常被归类为假性囊肿、内皮性囊肿、上皮性囊肿和寄生虫性囊肿[1]。内皮性囊肿占了所有肾上腺囊肿的20%～30%，根据内衬上皮又进一步分为淋巴管源性囊肿和血管源性囊肿[1]。大部分文献报道的ACL是没有症状的，经常是在影像学检查、外科手术、尸检或其他原因而被发现。近几年影像学的发展提高了肾上腺囊性病变的检出率。本文回顾性分析7例ACL的临床病理资料，并与其他肾上腺囊性病变进行鉴别诊断。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年1月至2017年6月宁波市鄞州区第二医院及宁波市鄞州人民医院确诊的 ACL标本7例。其中男4例，女3例；年龄17～57岁，中位年龄为41岁。7例ACL患者中，腰部胀痛1例，其余均为体检发现。

1.2 方法 标本均经过4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡处理，4 m切片，HE染色。免疫组化采用Envision法，一抗包括D2-40、CD31、CD34及CK。所有一抗及工作液均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.3 随访 7例患者均通过电话联系获得随访资料，生存期以手术日期定位生存日期开始，随访截至2017年6月。

2 结果

2.1 巨检 7例均行肾上腺切除手术，肿瘤最大径2.5～5.5cm，大体切面多房囊性，囊内壁光滑，内含黄色透亮液体，与周围肾上腺组织界限清。

2.2 形态与结构 7例显微镜下组织结构与细胞形态基本相似，病灶呈多房囊状，囊壁菲薄，由疏松的纤维结缔组织构成，其内可见少量内陷的肾上腺细胞巢或小灶成熟的淋巴细胞，囊内壁衬覆形态温和的单层扁平或立方细胞，无异型性或核分裂像。囊腔内不含内容物或仅含有淡嗜伊红、均质的淋巴液（图1～3）。部分病例可出现肾上腺内出血、含铁血黄素及局灶胆固醇裂隙。所有病例均未出现相关的肾上腺增生、肾上腺皮质腺瘤或嗜铬细胞瘤，1例有输尿管高级别尿路上皮癌的病史（T3N0M0），所有病例均无肾上腺恶性肿瘤病史。

2.3 免疫组化 7例囊壁内衬细胞均呈D2-40、CD31、CD34胞浆阳性表达，AE1/AE3、calretinin阴性表达，这更加证实了其淋巴管的来源。肾上腺皮质细胞则表达calretinin，而不表达D2-40。

2.4 随访 7例均获随访，随访时间为27～87个月，均未出现复发或转移。

3 讨论

淋巴管瘤是淋巴管的良性病变，发生在肾上腺的淋巴管瘤较少见，至今文献报道不足60例。本研究7例中4例为男性，3例为女性；3例发生在左侧肾上腺，4例发生于右侧。这些与Ellis等[2]的研究总结不符。影像学上，ACL最常见的术前诊断是无功能性肾上腺肿瘤伴囊性改变。ACL在磁共振检查中通常是低信号的薄壁囊性病灶，而在CT表现上通常是低密度及非增强病灶[3-4]。目前，ACL的发病机制还不十分明确。有学者认为该病是异位或畸形的淋巴管过度生长，也有学者认为是反应性增生或者是淋巴管的错构瘤。也有报道淋巴管的堵塞、近端淋巴管的膨胀，甚至外伤都有可能是本病的致病因素[2]。

图1 囊腔内容物嗜伊红、质均一（HE染色，×100）

图2 肿瘤组织多房囊性，囊壁为纤维性间隔，可见肾上腺组织内陷（HE染色，×100）

图3 囊腔内衬单层扁平细胞（HE染色，×200）

通常来说，淋巴管瘤按形态学特点分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊状淋巴管瘤，这种分类正在被同样基于形态学的巨囊型、微囊型及混合型所替代[5]。组织学上，本研究7例均为发生在肾上腺内的边界清楚的囊性肿块，不规则膨大的囊腔内衬形态温和的扁平的内皮细胞，这些特征与以往报道一致。ACL的囊性病变一般不会出现红细胞、胆固醇或充满含铁血黄素的巨噬细胞。虽然肾上腺囊性病变常伴发肾上腺肿瘤，如皮质腺瘤、皮质癌及髓脂肪瘤等，但是这种情况在本研究组及以往研究中都没有发现[1-2]。免疫组化有助于本病的诊断，内衬上皮对于D2-40的阳性表达及对 AE1/AE3的阴性表达可证明其为淋巴管源性的肿瘤。D2-40作为淋巴管来源的特异性抗体，在间皮细胞上也得到很好的表达，其已经获得共识[6]。这一点在鉴别ACL与多房囊性间皮瘤及腺瘤样瘤的时候需要警惕。事实上，曾经被报道过的未经免疫组化检测的肾上腺浸润性淋巴管瘤，应该是被误诊的肾上腺腺瘤样瘤[7]。此外，最近有报道，D2-40可在肾上腺皮质中表达，在肾上腺皮质腺瘤与转移性肾透明细胞癌及嗜铬细胞瘤的鉴别诊断中起重要作用[8]。但是该特点在本研究组中没有得到证实，这些偏差可能是由于组织固定及免疫组化制作方法不同导致的。

除了前面提到的腺瘤样瘤，ACL的鉴别诊断还包括其他囊性病变，比如假性囊肿、囊性的良性或恶性的肾上腺皮质肿瘤等[1,2,9]。假性囊肿，囊壁由透明变的纤维组织构成，无内衬上皮，囊内多细胞碎片及纤维蛋白等。良性和恶性的囊性肾上腺皮质肿瘤会出现明显的炎性改变，在影像学及病理学上极其容易被误诊为ACL[1]，CT上非增强的囊性肿块及HE切片中找到皮质肿瘤细胞巢可以将两者鉴别开来。最后，被报道的伴非典型B淋巴细胞增生的ACL可能被误认为是淋巴瘤，特别在穿刺标本上[10]。

大多数ACL患者的治疗方式是手术切除病变侧肾上腺组织，预后极好，没有复发[2]。目前推荐的治疗方式是小的无症状的病变且囊内含透亮液体的患者可以先观察，大的有症状的病变需要手术切除[5]。其他学者推荐在倾向病变是非恶性的或者是无功能性且无临床症状的情况下，可以根据囊腔抽取液来诊断和治疗该疾病，而不是外科手术切除[11]。由于肾上腺囊性病变存在不同的病因学及重叠的临床表现，明确诊断需要充分的取材及细致的显微镜下观察，以排除共存其他恶性肿瘤的可能。

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