PKP治疗骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折（AO、A2型）疗效分析

赖欧杰，胡勇，袁振山，孙肖阳，董伟鑫

骨质疏松性胸腰椎椎体骨折是老年患者常见损伤类型，其能够引起一系列相应的并发症，甚至导致死亡可能[1-2]。对于采用保守治疗失败或难以耐受骨折所致疼痛的患者，常采用经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），此两种方法由于操作简单、创伤小及恢复快得到广泛应用[3]；且PKP术还具有恢复骨折椎高度、纠正后凸畸形及降低骨水泥渗漏的优点[3]。但目前的研究多集中于骨质疏松性胸腰椎压缩性或爆裂性骨折，对于骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折（AO、A2）采用PKP/PVP治疗的报道较为少见。本文探讨 PKP用于骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2014年 7月至2016年7月宁波市第六医院收治的骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折患者23例。纳入标准：双能X线骨密度检查提示T值＜－2.5；单节段胸腰椎骨折；骨折类型符合胸腰椎骨折AO分型中的A2型[4]。排除伴有神经症状、其他部位损伤、病理性骨折、既往脊柱手术史及外伤史者。其中男10例，女13例；年龄58～81岁，平均（67.43±6.06）岁。除 1例患者外，余22例就诊时具有明确的外伤史，外伤原因包括交通伤14例，摔伤8例；累及节段 L19例，T126例，L23例，T113例，L41例,L31例。患者术前常规完善正侧位X线片、CT三维重建及MRI检查，提示21例为冠状位劈裂，2例为矢状位劈裂。

1.2 方法 患者在俯卧位下，两侧胸肋部至髂前上棘处采用长圆枕垫高并悬空胸腹部。以骨折节段为中心，抬高头尾两侧手术床，在可耐受的程度下尽可能复位椎体高度。采用C型臂X线机确定骨折椎双侧椎弓根的体表投影并标记；常规消毒铺巾后，根据标记的椎弓根投影点采用动脉穿刺针定位从而确定背部皮肤的进针点及穿刺的角度，并在皮下及骨膜下注射1%的利多卡因进行局部麻醉；双侧穿刺针到达伤椎椎弓根或肋横突关节骨膜处后再次采用C型臂X线机透视确认进针点及位置良好，在透视下逐步穿刺进入伤椎骨质；置换套管并将其置于椎体后1/3处；钻头旋转进入套管后进行骨质通道的疏通，钻头尽可能穿过骨折线，到达椎体前缘，操作时避免过度用力导致骨块移位；双侧同时插入扩张球囊至椎体前缘并撑开，进一步复位塌陷的骨折椎及为骨水泥注入制造腔隙；将剪成细条状的明胶海绵，通过套管注入骨折椎腔隙内以填塞骨折裂隙；分时调制骨水泥，采用“二次填充技术”完成对骨折椎的骨水泥增强[5]：第一部分为粘度稍高的面团期骨水泥，第二部分为粘度较低的拉丝期骨水泥；将装有面团期骨水泥的填充器通过套管插入椎体前缘，并在透视下缓慢将骨水泥注入，尽可能填充椎体前方骨质、骨折裂隙及劈裂骨块之间的缺口；当在透视下观察到骨水泥已填充劈裂骨块之间的裂隙或即将出现骨水泥渗漏时，停止骨水泥注入，等待1～2min后，将第二份低粘度骨水泥在透视下注入骨折椎体内，以弥补面团期水泥弥散欠佳及注入量不足的缺点；当观察到骨水泥填充满意后或骨水泥弥散至椎体后缘或出现椎旁及椎间盘方向骨水泥渗漏时，停止骨水泥注射。术后1d，患者佩戴支具自行下地行走，维持支具佩戴至术后3个月。定期门诊随诊，所有患者均给予抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标 记录手术时间及相关并发症（骨水泥毒性反应、神经损害、感染及邻近椎体骨折）；采用视觉模拟评分法（VAS）评价术前、术后即刻（评价时间在术后1d）及末次随访的胸腰背部疼痛程度；采用腰椎功能评分（ODI）评价术前及末次随访时患者的功能障碍程度，以明确手术后的疗效；采用侧位X线片测量术前、术后即刻（评价时间在术后1～2 d）及末次随访时的椎体前后缘高度及局部后凸畸形。椎体前后缘高度测量的方法：伤椎前/后缘高度×2（/上位椎前/后缘高度+下位椎前/后缘高度）×100%；局部后凸畸形的程度采用Cobb角的大小进行表示；采用术后CT三维重建判断是否有骨水泥渗漏，出现任何程度椎体外的骨水泥定义为骨水泥渗漏。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差的形式表示，多组比较采用单因素重复测量方差分析，两组比较采用检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者均完成手术。平均手术时间为（41.23±8.37）min。其中1例患者术中出现骨水泥毒性反应，表现为恶心及低血压，给予停止手术操作及对症治疗后好转，但手术仍顺利完成。术中及术后无1例患者出现神经损伤及穿刺椎体感染相关的并发症。

23例患者的平均随访时间为（10.24±3.1）个月。至末次随访时，无1例患者因邻近椎体骨折而再次就诊。患者的VAS评分由术前的（7.43±0.95）分降至术后即刻的（3.13±0.87），差异有统计学意义（=3.478P＜ 0.05）；至末次随访时，VAS评分进一步降低至（2.96±0.77）；ODI 评 分 由 术 前 的（84.92±5.55）降低至末次随访时的（31.48±4.78），差 异 有 统 计 学 意 义（=3.733P＜ 0.05）。

术后即刻的Cobb角较术前改善（＜0.05），末次随访时与术前差异无统计学意义（=1.306，＞0.05）；术后即刻、末次随访时椎体前缘高度与术前相比差异均有统计学意义（≥2.978，＜0.05）；椎体后缘高度在术前、术后即刻及末次随访差异均无统计学意义（ ≤0.083，均＞0.05）。见表1。

根据术后 CT三维重建，9例（39.13%）患者存在不同程度的骨水泥渗漏，其中包括椎旁渗漏6例、椎间盘渗漏的有4例及椎管内渗漏1例。在所有患者中均可观察到分离骨块之间的连续性骨水泥桥接。

3 讨论

胸腰椎劈裂骨折由于上下终板同时破裂及骨折块分离移位，容易发生椎间盘及周围软组织嵌入骨折椎体内，导致骨折不愈合及假关节形成[6]。因此对A2型胸腰椎骨折采用手术治疗，防止后凸畸形及骨折不愈合具有重要意义。对于骨质状态良好的椎体劈裂骨折患者，内固定手术有助于防止骨折块移位、恢复椎体高度及早期负重活动。De等[7]对12例腰椎冠状面劈裂骨折患者采用后路短节段固定联合经椎弓根植骨以促进骨折块愈合，在最低为其两年的随访中，所有患者均获得良好的骨性融合，并且其中10例患者获得了优及良的临床疗效。但当骨折合并严重骨质疏松时，由于骨皮质薄弱及松质骨稀疏，后方的钉棒系统难以达到有效的坚强固定及预防后凸矫正丢失，具有较高的内固定失败率[8-9]。而且，骨质疏松性骨折患者大多为老年患者，常并发心脏病、高血压及糖尿病等基础疾病，全麻手术具有较高的风险。

PKP/PVP术因手术创伤小、恢复快及疗效确切等优势，目前已成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的主要手术方式[3]。而且随着技术的发展及操作的熟练，PVP/PKP术的应用范围在不断扩展，甚至有学者报道采用其治疗部分骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折[2,10]。但目前关于采用 PKP/PVP术治疗骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折的报道却相对较少。本研究对23例骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折患者采用双侧PKP术治疗，并随访10.24个月，发现患者的VAS评分及ODI评分较术前显著改善（均P＜ 0.05）；23 例患者术后的椎体前缘高度及后凸畸形较术前明显改善（均＜0.05）；但术后即刻得以改善的后凸畸形及椎体前缘高度在随访中出现了丢失。分析相关可能的原因：（1）劈裂骨折累及上下终板及邻近椎间盘，椎间盘内髓核及纤维环细胞发生凋亡和坏死，导致椎间隙高度丢失，从而增加了后凸畸形[11]；（2）部分患者存在椎体前方骨水泥注入不足及骨水泥分布不均匀现象，而且患者存在严重骨质疏松，一旦负重导致椎体前缘高度再次丢失；

PKP/PVP术最常见并发症是骨水泥渗漏，其发生率可达80%[12-13]。尽管绝大部分的渗漏是无症状的且无需处理的，但骨水泥渗漏导致邻近椎体骨折、神经损伤、肋间神经痛、肺栓塞、心脏栓塞甚至死亡可能的报道仍时有出现[14]。如何降低骨水泥渗漏的发生率及其所致的相关并发症，是目前PKP/PVP治疗骨质疏松性骨折的研究方向之一。Gao等[12]指出导致骨水泥渗漏的主要因素是椎体骨皮质破损、水泥注入量过多及严重的骨质疏松。因此对于上下终板均有破裂的骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折采用 PKP/PVP治疗时，如何避免骨水泥渗漏的同时又能在骨折块之间形成有效的骨水泥桥接是术中的手术操作要点。为降低骨水泥渗漏的发生率，目前采用的措施主要有：（1）采用高粘度骨水泥；（2）PKP术代替PVP术；（3）骨水泥注入前先向椎体经内注射明胶海绵；（4）骨水泥的“二次填充技术”[5,14-15]。本研究水泥注入前笔者先将剪成细条状的明胶海绵通过套管注入椎体内，利用明胶海绵遇水膨胀的特点尽可能的填塞骨折裂隙。而且，在术中应用了骨水泥“二次填充技术”，防止骨水泥的渗漏。尽管骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折存在多个导致骨水泥渗漏发生的危险因素，但根据术后即刻的CT评价，骨水泥渗漏的发生率为仅为39.13%，并且无1例患者出现骨水泥渗漏导致的神经损伤及其它相关并发症。此外，骨水泥在分离骨块之间形成了有效的桥接。

尽管在随访中，采用PKP治疗的骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折患者的后凸矫正出现了一定程度的丢失，但较术前却未出现加重，而且患者的症状在术后及随访中得到了明显的改善。因此，骨质疏松性胸腰椎劈裂骨折采用PKP术治疗能够取得满意的疗效，是进行微创治疗的有效手段之一。但大样本的远期随访研究对于其疗效的进一步评价仍具有重要意义。

表1 手术前后影像学参数

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