影像学检查技术在胸部外伤诊断中的应用比较

彭燕 牟莉 马琼英

胸部外伤是临床常见的创伤性疾病，多由交通意外事故、重物砸伤、高空坠落等暴力因素所致，外伤患者日益增多，并且由于致伤动能增加，患者往往发展为多发伤，甚至引起急性呼吸窘迫综合征[1]，该类创伤一般会对肺实质造成损伤，能引发呼吸系统及循环系统严重并发症。因此，在生命体征稳定的情况下, 应及时做影像学检查。X线检查是首选的方法, 其简便快捷, 能显示较明显的肋骨骨折、液气胸、肺挫裂伤等。CT具有较高的分辨和轴面成像能力，CT具有常规X线检查无可比拟的优点[2]，可对轻度肺挫伤以及被大量胸腔积液掩盖的肺挫伤、裂伤的部位、类型和严重程度做出准确的判断，并对胸椎椎管内有无骨片及脊髓受压做出诊断。上述检查一般平扫即可，患者仰卧，扫描层厚10 mm加1.0或1.25mm薄层重建、骨骼三维重建，扫描时间短，这样避免不必要的搬动。如有胸椎骨折或疑有胸段脊髓损伤时，再行MRI检查，特别是对椎体无外形改变的隐匿性骨折诊断有其独到之处。现将我们近年收集的胸部外伤患者有关影像检查诊断的阳性率作统计分析，旨在探讨各种影像检查在胸部外伤中的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

收集我院 2016年3月至2017 年5月期间收治的各种胸部外伤患者共95例，其中男性63例，女性32例，年龄15～76岁，平均(45.5±15.6)岁。 受伤原因有：车祸伤39 例，高空坠落伤25例，重物砸伤16例，挤压伤7例，击打伤8例。 闭合性胸外伤69例，开放性胸外伤26 例。 伤后就诊时间30 min～3 d， 平均(1.2±0.9)d；临床表现：95例患者均有明确胸部外伤史，其中76例患者主诉有胸痛、胸闷及呼吸困难为主，13例患者诉咳嗽伴轻微胸痛，6例患者就诊时有休克、咯血或泡沫血痰。部分患者有不同程度的血压不稳症状。

二、影像检查

1. 直接数字型X 线胸部摄影： 95例患者均先行柯达公司生产的数字X线摄影(digita radiography, DR)，常规摄取正侧位胸片,根据需要，部分摄取了斜位胸片。

2. 胸部螺旋CT 扫描： 95例患者都采用 GE Light speet VCT 64 排螺旋CT 机扫描，患者屏气由头侧向足侧行胸部无间隔容积扫描，扫描范围自胸廓入口至第12肋骨最低点下1 cm，管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚5 mm、层间距3 mm、扫描野300 mm，准直器宽度0.75 mm，螺距0.9 mm。轴位扫描后进行矢状、冠状位计算机工作站 (GE Advantage Window 4.4)三维重建。再根据实际病情需要选择性在工作站进行多平面重组(multiplane recombination, MPR)、表面遮盖法显示(surface shaded display, SSD)、最大强度投影(maximum intensity projection, MIP)等重建。MPR成像以冠状位、矢状位或任意位显示，SSD 成像为立体图像,可以任意角度旋转观察,在MPR 成像的基础上经过处理获得MIP图像。

3. 磁共振胸椎扫描成像： 36例平片或CT 发现有椎体骨折或疑有骨折的患者进行了胸椎MRI扫描，运用 GE 公司生产的 Signa EXCITE HD 1.5T 超导型 MRI 扫描仪和相应部位相控线圈。常规矢状位和轴位扫描，矢状位均加扫 MRI T2WI短T1反转恢复(short T1 inversion recovery, STIR) 脂肪抑制序列图像。

结 果

一、胸部创伤影像学表现

患者影像学表现有： ①肋骨骨折：以4～9肋骨为多见，且骨折多位于腋中线或其前后，CT 能反应骨折成角向胸内突起的情况；②气胸：在X 线胸片上表现为肺野外带或肺尖部无肺组织结构透光区，其内侧或下方为压缩之肺组织边缘，气胸患者2/3伴有肋骨骨折；CT 表现为胸廓前新月形低密度区，其中无肺组织结构；③肺挫伤：X 线及CT 表现有间质型、弥漫型、节段实变型；④胸腔积液(血)： 的 CT表现为胸廓后方弧形或大片低密度区，X 线平片表现为肋膈角变钝，膈面抬高或者淹没或胸部大片致密影；⑤肺不张：发生部位以下叶后基底段及左肺舌叶多见，表现为肺叶或段分布均匀致密影，部分患者可见支气管气相，向肺门区及后方凹陷；⑥胸椎骨折：多见于8～12下部胸椎。

二、X 线、CT与MRI 在胸部外伤诊断结果

95例患者中，有肋骨骨折76例(127根肋骨、最多者亦有8根肋骨骨折)；胸椎骨折11例、19个椎体受累(其中5例为骨挫伤)；肺挫伤39例(一处或多处损伤)；气胸26例；胸腔积液(血) 31例；肺不张9例；纵隔及皮下气肿13例；肩胛骨骨折9例；锁骨骨折12例。 X 线、CT及MRI检查对不同胸部外伤的检出结果，见表1。

表1 患者X线平片、CT及MRI检查阳性结果(例)

讨 论

一、胸部骨折

1. 肋骨骨折： 肋骨骨折是胸部外伤中最典型的病症，本组95例患者中发生肋骨骨折就有76例，达80%。DR X线平片和螺旋CT检查是胸部外伤中最常使用的检查方法，其中DR检查具有成像速度快，图像质量好，辐射剂量低等优势，同时DR图像能够进行窗宽、窗位调节，对于胸部外伤中细微骨折及气胸等常见病可以清晰显示。本组95例患者回顾性分析显示，在肋骨骨折、气胸、胸腔积液(血)、肺挫伤、肺不张等胸部损伤中有较高的阳性诊断率，DR在胸部成像技术较传统X线有了显著提高。肋骨骨折是胸部外伤中最常见的一种骨折[3],以多发为常见, 应注意常合并锁骨、肩胛骨的骨折。对除胸骨、胸椎之外的胸廓骨骼，X线平片(正、斜位、切线位片)对骨折的有无、数目、移位情况具有较全貌直观准确的形象，优于CT扫描。CT 扫描难以判断有无裂隙骨折及骨折数目和骨折的全貌。膈下后肋及肋腋弓处等骨折情况由于组织结构重叠而导致胸片无法清晰、直观显示，同时如果患者存在胸腔积液或液气胸、胸壁血肿、皮下气肿或严重气胸等情况，也会掩盖肋骨骨折的典型征象，因此，若患者胸壁局部胸膜增厚，则应该高度怀疑存在骨折的可能。

2. 隐匿型骨折： 胸部的X线平片显示的是胸部的重叠图像，以致肋骨解剖结构显示欠佳，隐匿性骨折因无错位、成角等征象，X 线平片分辨率较低，常造成漏诊，例如第 1 肋前有锁骨，后有肩胛骨，X线上可出现多层重叠，易造成遗漏，应采取多体位摄片或CT扫描。多排螺旋CT 可以在一次屏气中完成全部肋骨扫描，在AW4.3 工作站重组时，光标在容积再现(volume rendering, VR)和 MPR(曲面重建)及轴位图像上可同时显示，很容易发现隐匿性肋骨骨折所在[4-5]。

3. 胸椎骨折: 胸椎的骨折以下胸椎为主，常见于胸11、12椎体，大多表现为压缩性骨折, 常需做 CT 或MRI进一步检查；螺旋CT三维重建技术可显示椎体的立体图像，有利判断椎体外形改变，CT轴位图像可分析骨折锥体有无骨碎片分离、移位，特别是有否向椎管内移位、有否压迫脊髓等。如遇胸椎有轻微压缩改变时，采用MRI STIR序列(脂肪抑制序列)扫描，由于抑制了脂肪信号，更易于显示椎体挫伤及少量出血改变，即可诊断隐匿性骨折；该技术还可以区别该压缩椎体是新鲜损伤还是陈旧性压缩骨折。在胸椎隐匿性损伤中，本组病例提示MRI明显优于X线平片和CT扫描。MRI除可显示椎体及脊髓损伤外，对软组织有否损伤MRI也具有较好的诊断价值。

二、肺损伤

创伤性湿肺(traumatic wet lung, TWL) 是最常见的肺损伤，胸部闭合性损伤后，肺内的液体及分泌物增多，积蓄在肺泡和支气管中所形成的一种综合征[6-7]，诊断治疗不及时可导致肺炎、肺脓肿、肺不张以及急性呼吸窘迫综合征等并发症。低剂量CT扫描是发现、诊断和动态观察 TWL的最佳影像方法。TWL 影像学表现主要是肺挫伤及肺裂伤的复合性改变，其病理变化以肺间质、肺泡内渗出、出血 水肿和微小肺不张为特点。影像学表现与创伤的严重程度、病变的病理发展阶段有关。早期和轻型 TWL表现为肺血管纹理影增粗、紊乱、模糊网格影等肺间质性病变征象，此为间质型；中期表现为边缘模糊的磨玻璃样改变的云雾状稍高密度影；随着肺内渗出、出血范围的扩大可进展为弥漫实变型；肺组织严重损伤或病变进展时，出现大片状实变，此为节段性实变型。

三、 胸膜损伤

1. 气胸、液气胸: 是胸膜损伤后的常见病症，X线和CT的检查都可明确气胸的范围、肺萎缩、肺不张和纵隔移位的程度。产生气胸的部位呈高度透亮, 且无肺纹理可见, 肺组织被压缩，可清楚地显示被压缩肺组织的边缘；张力性气胸，由于胸腔压力加大，把纵隔推向健侧；液气胸时，可见液面呈水平状, 液面上方为透亮的空气影, 内侧为被压缩的肺组织。

2. 胸腔积液: 300 ml以上的胸水，平片可以发现，胸部CT对于少量的气胸和极少量的胸腔积液明显优于平片，因此平片发现有肋骨骨折时，最好要做胸部CT，可以了解是否有因肋骨骨折而导致的少量气胸和胸腔积液(或积血)[8]，同时根据显示的 CT 值还能够判断患者胸腔积血还是积液，(当CT值>30 Hu时，则认为是血密度)，有利患者及时得到治疗。

综上所述，对于胸部外伤患者CT的敏感度和检出率明显高于X线胸片，但X线胸片则具有操作简单、经济实用、对骨折创伤定位准确等优点。MRI则是有胸椎或脊髓损伤时必不可少的检查。临床上应结合患者情况，合理选用各种检查方法，必要时采用多种检查方法进行综合诊断，以减少漏诊、提高诊断正确率。

参 考 文 献

1 王洪斌, 张明, 杨忠杰, 等. 392例闭合性胸部创伤的临床分析[J]. 中文医疗, 2011, 30(26)：61-62.

2 陈林, 向东生, 马琼英. 肺部外伤的影像学检查及表现[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(4): 525-526.

3 褚春香. X 线与 CT 在胸部外伤中诊断价值的探讨[J]. 安徽医学, 2015, 36(9): 1134-1135.

4 祁彦君, 郑梦利, 马连君, 等. DR与C T技术在胸部创伤诊断中的应用[J]. 中国医院药学临床专集, 2016, 9(36)：213.

5 朱先杰. 创伤性湿肺CT检查应用价值分析[J]. 中外医疗, 2012, 31(5): 3-4.

6 时璐. 创伤性湿肺的 CT 表现[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2015, 13(5): 550-552.

7 吴茂铸, 倪淑红, 应琦, 等. 创伤性湿肺的影像表现和临床动态观察[J]. 医学研究杂志, 2012, 41(11): 137-139.

8 李勇坚. X胸片与多层螺旋CT在胸部外伤诊断中的应用及比较研究[J]. 临床医学工程, 2017, 24(2): 149-150.