慢性阻塞性肺疾病患者革兰阴性菌分布及耐药情况分析

刘文果 王秋波 周超

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常见的呼吸系统疾病，具有发病率高、致死率高、致残率高等特点，也是目前严重危害人类健康的疾病之一[1-3]。COPD患者的主要临床表现为肺功能加速下降伴有咳嗽、咳痰、气短和/或喘息症状，严重者还会出现呼吸衰竭，甚至导致死亡[4]。COPD的发病原因多为吸烟、粉尘、空气污染、感染等，其中感染是COPD发生发展的重要因素，但其病原体较为复杂，细菌的耐药性也日趋严重，给临床上治疗造成了不小的难度[5]。为此，本文对我院收治的COPD患者均采集痰标本进行病原菌培养鉴定，采用K-B法进行药敏试验，旨在探讨分析COPD患者革兰阴性菌分布及耐药情况。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年1月至2016年9月在我院治疗的COPD患者124例，其中男性73例，女性51例；年龄54～78岁，平均年龄(61.28±8.39)岁。纳入标准：①符合2006年《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略》的标准；②患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：①合并有肺部肿瘤等占位性病变；②合并有肺结核、肺水肿、肺栓塞等；③入院前已接受过抗菌药物治疗。

二、实验方法

1. 标本采集: 所有患者先利用生理盐水进行漱口，随后嘱咐患者用力咳痰，将痰液收集至无菌瓶内；对气管插管患者采用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜吸引采集气管分泌物，送检验科检验。

2. 细菌培养鉴定: 所有痰液均直接涂片进行光镜检查，若白细胞与上皮细胞比值>2.5则为合格标本，随后进行痰液细菌定量培养，直至细菌数量≥106 CFU/ml。利用全自动微生物鉴定系统(API)按照微生物鉴定法进行鉴定，API系统和API20NE鉴定板购自法国梅里埃公司。

3. 药敏检测: 采用Kirby·Bauer琼脂扩散进行药敏检测，头孢唑林、氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、亚胺培南、头孢曲松、环丙沙星、头孢吡肟、他唑巴坦、氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星星等抗菌药物纸片均为Oxoid公司产品，具体检测步骤按照说明书进行操作。

三、统计学方法

数据分析采用WHONET5.4软件、SPSS 19.0软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。

结 果

一、革兰阴性菌检出及分布

124例患者痰标本共有92例检出革兰阴性菌，检出率为74.19%；检出117株革兰阴性菌，其中67例检出单一革兰阴性菌，25例检出二种革兰阴性菌。革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，分别占40.17%、21.37%和14.53%，见表1。

表1 患者革兰阴性菌分布

二、药敏试验

对主要革兰阴性菌进行药敏试验，结果显示：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢唑林、氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶和头孢曲松耐药率较高，对亚胺培南、他唑巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星等药物耐药率低，见表2。

三、肺功能与COPD革兰阴性菌分布关系

FEV1%预计值<50%COPD患者肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌比例分别为64.58%和70.83%，明显高于FEV1%预计值≥50%COPD患者(P<0.05)；不同肺功能患者其他菌比例差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

讨 论

COPD是一种常见的慢性呼吸道疾病，主要是指呼吸道纤毛清除功能降低而导致的气管及浆液腺管的黏液腺化生和增生等一系列病理表现，其发病率和致死率均较高，且随着患病感染的加重患病人数正逐渐增高，给家庭和社会带来了沉重的负担[6-7]。COPD患者的主要临床表现为呼吸频率明显增快，伴有支气管壁水肿增厚、大量分泌物阻塞管腔和支气管壁塌陷等症状，并导致二氧化碳难以排出体外，形成一系列恶性循环，甚至危及生命[8-9]。COPD的发病原因有很多，遗传、吸烟、化学刺激、空气污染、感染等因素都可导致COPD的发生，其中感染是COPD发病和加剧的重要因素之一[10-11]。随着抗生素的广泛使用，导致COPD发病的各种致病菌变异，其中革兰氏阴性菌的比例明显上升，而痰培养和细菌鉴定对于治疗方案的制订具有重要的意义[12-13]。

表2 主要革兰阴性菌的药敏试验结果

表3 肺功能与COPD革兰阴性菌分布关系[n(%)]

本文124例患者痰标本共有92例检出革兰阴性菌，检出率为74.19%，稍高于文献报道的60%[12-13]，但基本相一致，稍高的原因可能与本研究的样本较小有关。进一步鉴别发现，革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，分别占40.17%、21.37%和14.53%。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均为条件致病菌，虽然毒性并不强，但却会导致患者久治不愈或保持带菌状态，严重影响患者的预后。革兰阴性菌成为目前COPD主要致病菌的原因可能与以下几点有关：①患者多为老年人群，其机体的免疫力和抵抗力严重下降；②上呼吸道感染的病菌进入下呼吸道导致合并感染；③抗生素药物的滥用，导致体内正常菌群重新分布，而革兰氏阴性菌的耐药性也逐渐增高。

细菌耐药是目前导致COPD治疗失败的主要原因之一，且随着抗生素药物的滥用，多重耐药现象非常严重，有时甚至对常用抗生素全部耐药，使COPD临床治疗变得极为棘手[14-15]。因此，如何深入系统的研究COPD致病菌的耐药性分布特点、耐药性动态变迁、耐药特点及其可能的耐药机制等对于COPD的治疗和提高患者生存率有着重要的意义。目前认为细菌耐药机制除了自身耐药基因之外，还与灭活酶的产生、药物作用靶位的改变、抗菌药物的渗透障碍、主动排外机制和细菌自身代谢状态改变等有关。本研究通过对主要革兰阴性菌进行药敏试验发现，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢唑林、氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶和头孢曲松耐药率较高，提示肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多种抗生素均具有严重的耐药性，给临床治疗带来了不小的难度。铜绿假单胞菌可感染身体的任何部位，其耐药性也一直困扰着全世界的医疗工作者，且其耐药机制目前尚不完全清楚，可能与耐药基因的改变和新耐药基因的产生有关。鲍氏不动杆菌作为COPD患者常见的致病菌之一，其对青霉素和头孢类抗生素的耐药也给临床治疗带来了困难，其耐药机制可能是产生β-内酰胺酶，但相对较为复杂。本研究认为，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均属产超广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌，其质粒上常常携带对抗其他抗生素耐药的基因，可能会有多种耐药质粒共存，所以多重耐药菌株较为常见。碳青霉烯类抗生素是一种新型的内酞胺类抗生素,具有抗菌谱广、杀菌活性强的特点,常见药物为亚胺培南和美洛培南等，其也被认为是目前临床治疗细菌感染最有效的抗菌药物之一[16]。本研究发现，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、他唑巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星等药物耐药率低，但铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率也达16.00%和23.53%，提示其对碳青霉烯类抗生素的耐药性已有增长的趋势，临床上应合理选择用药，尽量减少耐药菌株的发生。但本研究限于研究样本较小，对于COPD致病菌耐药机制的探讨仍需作进一步的大样本深入研究。

综上所述，COPD患者革兰阴性菌主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，耐药情况较重，应加强耐药菌群监测，合理使用抗生素。

参 考 文 献

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4 郭小芙, 吴允孚, 曹一飞, 等. 联合应用普米克令舒与爱全乐雾化吸入治疗急诊AECOPD患者的临床效果[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(23): 140-141.

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10 Sze FC, Ditzler MG, Walser EM, et al. The role of computed tomography in chronic obstructive pulmonary diseases[J]. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015, 3(4): 594-596.

11 Mahishale V, Angadi N, Metgudmath V, et al. Prevalence and impact of diabetes, hypertension, and cardiovascular diseases in chronic obstructive pulmonary diseases: A hospital-based cross-section study[J]. J Transl Int Med, 2015, 3(4): 155-160.

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15 Winkler ML, Papp-Wallace KM, Hujer AM, et al. Unexpected challenges in treating multidrug-resistant Gram-negative bacteria: resistance to ceftazidime-avibactam in archived isolates of Pseudomonas aeruginosa[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59(2): 1020-1029.

16 刘衍伶, 胡龙华, 钟桥石, 等. 碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌的分布及耐药特性分析[J]. 中国急救医学, 2015, 35(5): 426-429.