社会共治视域下的医养结合——基于B市Q社区“无围墙敬老院”的调查

李怀瑞

（中国社会科学院 社会发展战略研究院，北京 100055）

一、问题的提出

自2014年国务院政府工作报告在社会治理创新部分提到建立“社会共治制度”以来，“社会共治”开始不断被作为一个新的理论生长点被学者所建构。由于当前社会面临的诸多问题渐趋复杂化，仅仅依靠政府大包大揽式的解决问题的时代已经过去。本文所要研究的B市Q社区“无围墙敬老院”的案例就是社会共治视域下医养结合养老模式的创新和探索。

我国已经于20世纪末开始步入老龄化社会，并且在新世纪以来面临愈来愈严峻的老龄化趋势。2014年的数据显示，全国65周岁以上的老年人口占总人口的比重已经高达10.1%，老年抚养比已经达到13.76%。而在多重因素的影响下，中国的老龄化速度不断加快。预计到2053年，中国的老年人口规模将迎来峰值，达到4.68亿；到2056年，老年人口比重将达到最大值37.21%，养老问题迫切需要得到国家的高度重视［1］。目前，我国已经确立了“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系的发展格局，然而在人口结构快速转变和社会经济变迁的交互进程中，老龄化形势仍然日益严峻。而家庭养老功能逐渐弱化、养老负担日益沉重，同时社会养老服务明显“缺位”“错位”的现实情况下，亟须优化社会养老服务体系。因此，立足于当前及未来中国人口老龄化需求特点，适应“医养结合”的现实发展需求，破解“养”与“医”分离的关键性问题，采取多主体共同参与的合作治理方式来提供和优化社会养老服务体系，协同医疗与社会服务健康发展，不失为一个可行的方案，同时具有重要的理论意义与现实意义。

二、“医养结合”与“社会共治”

“医养结合”在传统养老模式和实践的基础上实现了老年医疗服务和养老服务的有机统一，是在既有模式的基础上的进一步充实和提升。不同于为老年人提供基本生活照料的单一服务的养老模式，“医养结合”重新对养老服务内容进行审视，将老年医疗服务融合到养老服务供给中来，并将其放在十分重要的地位。因此，可以说“医养结合”将养老服务的概念进行了升华，扩展了养老服务的内涵和外延，是在新时代的特殊形势下对养老服务的内容的一次重新整合和适时调整。作为“医疗保健服务”和“养老照料服务”的有机结合，“医养结合”为老人提供科学完善的一体化服务，有效整合现有医疗和养老资源，让老年人老有所养、老有所医、老有所乐。它相对于传统养老模式更加契合老年人的需要，有效规避了养老机构“养老不医护”、医疗机构“治病不养老”的问题。从目前来看，推进和探索“医养结合”新模式，将成为我国未来很长一段时间内养老服务的发展方向。

“医养结合”在新时代背景下也面临一些机遇和挑战。首先，随着家庭照料功能的外向转移趋势，养老功能不断从家庭溢出，老年疾病谱的变化和对医疗的需求增加，使得老年人对医疗和养老服务的要求在同步提升，而目前大多数“医养分离”的养老机构又难以同时满足老年人的医疗和养老需求，因此迫切需要“医养结合”型养老机构的出现，以满足老年人护理、治疗、康复的无缝衔接［2］。其次，医疗服务提供的低门槛和普遍性，导致长期照护服务的压力落在了医疗服务体系上，“超期住院”和“长期压床”现象普遍，挤压了医疗服务资源，导致不公平现象的发生［3］。最后，“医养结合”的探索由于受到理念、制度、资金、人才等的制约，在实践中发展也并不顺畅，尤其是存在规制欠缺的问题，各种专业规范、医疗制度、相关法律法规尚不完善，使得“医养结合”的发展受到诸多限制［4-5］。

面对“医养结合”实践中存在的诸多问题，转换治理思路、引入“社会共治”理念是实现“医养结合”的一条可行的探索路径。党的十九大报告中在做出“积极应对人口老龄化，推进医养结合”的明确要求之后，紧接着提出了“打造共建共治共享的社会治理”的理念，“医养结合”和“社会共治”之间有机地建立起内在联系，这无疑是对这一条路径的有力肯定。实际上，随着经济全球化浪潮和进入后工业社会，社会管理范式已经逐渐被社会治理范式所取代，后者逐渐成为一种普遍的治理实践。在西方庞大的治理理论体系中，发展出的治理概念层出不穷，诸如：合作治理（Collaborative Governance）、多中心治理（Polycentric Governance）、网络治理（Network Governance）、参与式治理（Participatory Governance）、协商治理（Deliberative Governance）等概念都倾向于围绕特定目的或领域的社会共治问题进行研究并建构理论。公共管理学把治理定义为集体决策的制度和过程，并通过与不同部门的组织建立正式和非正式的关系来提供公共产品和服务，治理的主要重点是管理来自不同部门的组织之间的复杂关系［6］。因此，社会治理所涉及的主体是多元化的，包括政府、市场和社会组织、公民和各种形式的自组织，它们以平等和自愿的价值基础和公平正义的价值诉求，通过对话、竞争、妥协、合作、集体行动等方式致力于共同解决公共问题或提供公共服务，因此也是“各类主体基于共有权力、共同利益、共同价值和共同目标的共同治理”［7］。一些学者认为，中国目前已经出现了一个新的共识，即多个部门的不同类型的组织共同参与了社区一级的决策和服务的提供［8］。这一描述与奥斯特罗姆所定义的“多中心治理”的概念类似［9］：多个治理主体在形式上相互独立，并在竞争关系中彼此考虑对方关切，达成类型多样的合作关系，或者建立协同机制以解决社会问题。各部门协调一致行动，形成互动行为的持续和可预测的模式。在这种情况下，他们可以被称为“系统”。

在“社会共治”的话语体系中，我们可以观察到多个层次、多种类型的组织，即公共部门、私营部门和非营利部门中参与并承担不同功能的各类组织的复杂组合类型。在结构上，社会共治的治理体系表现为一个多部门协同合作的、非正式的、分散化的、呈辐射状的网络。在这个辐射网络中，自组织成为一个主要的协调主体或者说是枢纽型组织。各个参与社会共治的治理主体在该网络中发挥各自优势，在治理过程中以相对平等的权利状态参与社区决策，共享资源，相互信任［10］。共同的协调机制是以社区问题和治理目标为导向的。

本文所要讨论的B市Q社区“无围墙敬老院”案例，就是一个涉及多主体参与社会共治的养老支援体系，政府、社区、市场、研究机构等在对养老问题共同的价值追求的基础上，相互配合、协调，形成了一个辐射状网络结构（见图1），共同为实现社区内的医养结合贡献力量。

图1 Q社区医养结合实践中以自组织为主体的养老服务网络

三、社会共治视域下的Q社区“无围墙敬老院”实践

（一）Q社区简介

B市Q社区是一处建于20世纪50年代的老旧小区，1953年2月在此建设住宅区，1954年6月成立家属委员会，1956年3月成立居委会。社区占地0.147平方公里，内有新旧楼房18栋，平房、单元门（院）92个。居民结构多样，有机关、企事业单位职工和市属单位职工等。现有居民2 762户，6 197人。60岁以上老年人1 859人，占社区总人口将近30%；70岁以上老年人930人，占老年人口总数的50%；空巢和独居的老年人家庭206户、408人，是典型的老年社区。

（二）Q社区养老服务模式演变

20世纪70年代以来，Q社区养老服务提供模式随着城市建设的发展及家庭传统养老与结构的变化而改变，总结起来可以概括如下：

1.20世纪70年代以前

老年人养老模式主要是传统的家庭养老，由家庭中的子女或亲属负责老人的日常生活照料。很多老人的子女在早晨上班之前，将老人中午的饭食做好放在锅里用热水保温，中午老人自己点火热一下即食；也有的子女中午从单位赶回家给老人做饭，之后再返回单位上班。这一时期社区老人的文化生活主要是邻里间彼此唠家常、自娱自乐或者打牌等，医疗康复方面则主要是由老人子女陪同去就近的医院诊治。

2.20世纪80年代至90年代初期

随着社区服务的理念走进居民日常生活以及家庭养老功能的逐步削弱，社区居委会的自我管理和自我服务功能逐渐开始发挥作用，社区养老服务逐渐开展起来。例如，1994年Q社区大力开展社区服务，共有五大类三十多个服务项目，如订送牛奶报纸、便民理发、便民信箱、图书借阅、公用电话传呼等；1995年由社区居委会成员操办，开办了老年饭桌，供老人中午用餐，行动困难的老人由社区居委会成员将饭菜送到老人家中，极大地方便了老年人的日常生活；由志愿者开办了法律服务站，引进了社会单位开展保险服务和网络服务等，老年人的日常生活需求在社区内基本都得到满足。

3.21世纪初以来

随着社区老龄人口的增加，社区家庭的养老负担进一步加重。2004年8月，Q社区居委会和社区内的单位联合注册登记了B市第一家基层社区社团组织——Q社区建设协会。面对社区庞大的老年群体和老人多样化的服务需求，Q社区建设协会主动向街道、区政府申请成立了一家具有法人资格的民营非企业单位——无围墙敬老院。通过整合社区各类服务资源，打破传统养老院模式，不设固定场所和床位收养老人，按照老人需求，由“无围墙敬老院”与各社会专业单位服务人员把老人所需的生活、家政、医疗等服务送到老人家中，让老人足不出户就可享受到如住在“敬老院”一样的专业服务。自此，一种基于“互助、公益、开放、共赢”理念的新型养老模式逐渐在Q社区建立起来并不断发展成熟，成为一个成功的实践。

（三）“无围墙敬老院”实践中的多元主体共治

作为一个典型的老年社区，Q社区“无围墙敬老院”的医养结合实践中包含了多方参与社区治理，政府、社区和市场这三个主要构成要素之间彼此协调，另外该社区案例的特殊之处在于，Q社区还与中国社会科学院社会学所等研究机构进行合作，它们共同构成了一个较为完善的养老服务支援体系（见图2）。

图2 Q社区医养结合实践中的养老服务支援体系

1.政府

街道办事处作为政府的派出机构，在医养结合的社区治理实践中扮演了政府的角色，在Q社区无围墙敬老院“医养结合”养老模式中起到重要的辅助作用。一方面，Q社区建设协会及其所属的Q社区无围墙敬老院的成立，离不开街道办事处的帮助和申请；社区医疗服务站、社区邮政所等便民设施的建立，也是在街道办事处的申请之后成立的，这些都是社区居委会凭一己之力无法完成的。另一方面，街道办事处还直接为Q社区建设协会注入资金、租赁场所，协助建立了实体的敬老院，弥补了社区成立无围墙敬老院的财力负担。因此，街道办事处与社区的合作是医养结合在社区内实现的至关重要的前提条件。实际上，医养结合离不开政府在政策上的配套扶持，政府应妥善发挥好在养老服务提供方面的保障和主导作用。

2.社区

居委会作为社区自治组织，在社区大大小小的事务中起着主导性的作用。从早期的由社区居委会直接向居民提供一些简易的养老服务，到20世纪80、90年代的一些更为丰富的服务内容，再到进入新世纪之后形成了无围墙敬老院的医养结合服务模式，整个历程中无不贯穿着居委会的力量。而最终形成的这种模式，也只有在居委会的多年基层工作的基础上，才能够得以实现。

Q社区建设协会是由居委会和社区单位联合发起成立的，在民政局登记注册的民办非企业单位（现称社会服务机构）。Q社区建设协会作为社会组织参与社区治理的重要一方，在医养结合的实践中做了大量的基础性、实务性工作。首先，在医养结合“养”的部分，协会组建了三支队伍：第一，爱心志愿服务队，在每一栋楼选取1～2名五六十岁的志愿者，一对一对本楼不能自理或缺乏自理能力的老年人进行帮扶，对志愿者仅有一定的象征性的电话费补助；第二，志愿帮扶服务队，成员是院里的年轻人；第三，党员义务服务队，党员有义务对困难群体进行帮扶，积极性也比较高，他们的工作将直接与其工作单位如工会进行挂钩。除了线下活动，协会在线上还创建了网站，困难群体可以通过网站与协会进行联系，志愿者在线下活动时也会对老人进行指导，帮助其掌握网站的使用。协会还经常举办一些活动供老人参加，如趣味运动会等。协会还会时常遇到异常繁杂的琐事，如老人过世后房屋的处理问题、老人再婚的问题等。其次，就医养结合中“医”这一部分，目前在社区内起主要作用的是社区卫生站，社区建设协会与社区卫生站的合作将在下文论述。

无围墙敬老院是Q社区建设协会下属独立法人机构。“无围墙”的核心精神理念在于“互助、公益、开放、共赢”，实现策略就在于让社区老年人在家庭、社区内获得如养老院一般的养老服务，在保持原有的社会关系和熟人关系的基础上实现养老目的。如果说传统的养老院采取的是一种封闭式的策略，那么无围墙敬老院采取的则是一种开放式策略，针对老年人的出行困难和疾病照料等需求，使各种养老服务能够进入老年人的既有日常生活，足不出户就能享受敬老院一样的服务。具体的做法就是，各住宅楼的楼门单元设立楼门组长，与该楼门的联络员和志愿者一同组成志愿小组，并同本楼门内的需要照料的老年人结对，形成志愿帮扶的对子。以一个楼门的养老志愿服务小组为基本单元，在此基础上，整个社区所有的养老服务小组连在一起就形成了一个隐形的“无围墙敬老院”。

社区卫生站承担了Q社区医养结合实践中的大部分“医”方面的职责。Q社区卫生站是B市第一家社区卫生站，于1995年创建。社区老年人口居多，社区卫生服务站为了更好地服务社区老年人，为老年人建立了健康档案，掌握老年人健康状况，有针对性地提供医疗服务。社区老年人与卫生站医护人员关系亲切，医护人员对于老年人的健康状况也非常熟悉，因而可以提供精准有效的医疗服务。卫生站还时常为社区居民提供诸如量血压、健康讲座等形式的公益医疗服务。除了看病功能，社区卫生服务站还能处理大医院的报销事物，给居民提供了便利。另外卫生站还开设了家庭病床服务，对于生病卧床的老人定期出诊，医生收取少量出诊费。一些离退休的老人家中还安装了呼叫按钮，可以一键呼叫卫生站的医生。在协会举行的各类活动中，都有医生在场，为老人的健康保驾护航。

3.市场

市场要素在Q社区医养结合实践中占有很重要的地位。由于老人需求的多样性，社区内掌握的资源不可能包罗万象，无法满足所有的需求，必须靠社会补充。而市场是以盈利为目的的，Q社区建设协会在引进外部企业参与的过程中严格把控质量关，尽量选择一些具有知名度的大品牌公司。自Q社区建设协会及无围墙敬老院建立以来，众多社会单位纷纷走进Q社区“无围墙敬老院”，携手共同推进居家养老服务，其中少不了市场单位的支持。从成立至今，有包括家政服务公司、物业公司、纸用品公司、网络通信有限公司、科技软件公司在内的多家企业或公司的参与。无围墙敬老院与各个企业单位本着互惠互利、共同发展的“共赢”原则，为社区开展丰富多彩的服务。例如，联通公司为社区提供便民服务，在社区开设了网络缴纳水、燃气、电话费用的缴费站，为居民免去了外出到银行用银行卡交费的烦恼，深受社区居民特别是老年人称赞。由此可见，社区与外部企业的合作也是探索社区有效治理的一种尝试。

4.研究机构

在Q社区“无围墙敬老院”的医养结合实践中，有一个独特之处就在于，该社区还与中国社会科学院等研究机构合作，成为社科院的一个社会学调查基地。类似于社科院这样的研究机构将通过实地调查，总结经验，发现问题，共同为医养结合在该社区的更好实践贡献知识力量。同时，这些研究机构也会在调查的基础上，形成政策建议，提供给政府机构。

综合以上论述，本文认为政府、社区、市场、研究机构四个要素在Q社区医养结合实践模式中各自发挥自己的作用。在多元主体共同探索治理社区问题的过程中，起主导作用的还是社区，如果社区内部本身没有推动医养结合实践的内生力量，就缺少了该模式本身得以实践的前提条件。在社区自身有推动医养结合意愿的基础上，才会形成巨大的行动力，主动寻求政府支持和外部市场资源。从这一层面来说，政府在该实践中扮演政策和资金支持的角色，市场在其中扮演了外部资源提供者的角色，而研究机构则扮演知识提供者的角色（见图3）。

图3 Q社区医养结合实践中的社会共治模式

（四）目前面临的困难

虽然Q社区的“无围墙敬老院”是社区医养结合实践的一个成功的范例，多次得到政府部门的肯定，也成为研究机构不可多得的研究对象，然而这一实践仍然存在诸多问题亟待解决。

第一是缺乏专业护理人员和社会工作者。目前“无围墙敬老院”为老人提供的服务主要依靠传统的志愿者。缺乏老年护理专业人员、社会工作者和专业志愿者，服务内容单一，没有经济效益，单靠比较微薄的补贴，靠奉献精神，不能保证事业长期发展，不能满足老人对养老服务的多样化、全方位的要求。

第二是硬件条件的限制。目前社区缺少老年人服务和活动的硬件设施。类似老人活动中心等为老人服务的设施几乎没有。老人活动空间少，基本上是以楼门内老人的住房为活动园地。

第三，关于该模式的可复制性。笔者认为，要想实现该模式的可复制性，需要达到一定的前提条件。社区内生推动力的稀缺是制约模式可复制性的至关重要的因素。Q社区由于有一位对医养结合问题充满热情的居委会主任，并在他的推动下成立了Q社区建设协会，使得无围墙敬老院在Q社区的实现成为可能。而更多的社区则缺少类似的“领头人”，对于社区事务缺乏热情，更何谈解决社区问题的意识。没有此类意识，便不可能形成在社区主导之下的多主体参与的社区治理。

四、总结和启示

医养结合是应对我国人口老龄化带来的养老问题的有效策略，然而我国当前城乡社会养老服务体系建设中的“养”与“医”分离的关键性问题还没有得到有效解决，社会养老服务体系有待优化。随着社会管理范式逐渐被社会治理范式所取代，我们在面对“医养结合”实践中存在的诸多问题时，不妨转换治理思路、引入社会共治理念，政府、市场、社会组织、公民和各种形式的自组织，以平等和自愿的价值基础，通过对话、竞争、妥协、合作、集体行动等方式解决公共问题或提供公共服务，这是实现“医养结合”的一条可行路径。

本文所讨论的Q社区“无围墙敬老院”案例，就是一个涉及多主体的社区治理的典型案例，政府、社区、市场、研究机构等在对养老问题共同的价值追求的基础上，相互配合、协调，共同为实现社区内的医养结合贡献力量。在Q社区医养结合的社区治理案例中，具有内生推动力的活力社区起到了主导作用，政府扮演政策和资金支持的角色，市场则在其中扮演了外部资源提供者的角色，而研究机构则扮演知识提供者的角色。在政府、市场、社会组织、研究机构四大板块构成与运行的社区治理进程中，Q社区建立起了“政府支持，民间组织承办，市场化运作，专业化服务，社会力量参与，志愿者服务为补充”的居家养老运行模式，形成了一个多部门协同合作的辐射状网络结构。在这个辐射网络中，社区自组织成为一个主要的协调主体或枢纽型组织。

Q社区“无围墙敬老院”作为具有典型性的医养结合实践，是寻求解决目前面临的日渐严峻的养老问题的一次有意义的探索，具有一定的启示和借鉴意义，主要表现在四个方面。首先，应充分发挥政府的保障和主导作用。对具有内生推动力的活力社区实施各项积极的政策扶持，适当放开种种限制，为社区提供力所能及的帮助，引导社区进行积极有益的尝试。另外政府还应在保障困难老人生活水平、加大养老设施建设力度、保障老年人合法权益、提供各项养老服务等方面发挥保障和主导作用。其次，发挥社区自组织的协调和枢纽性作用。在本文的案例中，Q社区建设协会作为社区自组织，承担了协调和枢纽性的作用，各个参与社会共治的治理主体发挥了各自优势，在治理过程中平等地参与社区决策，以实现社区内的医养结合为导向，共享资源，相互信任。因此，社区自组织应该在解决社区养老问题的实践中扮演主导性的角色。再次，发挥市场在提供医疗养老服务方面的资源配置作用。在解决社区养老问题的进程中，由于社区需求的多样性和复杂性，社区内的现有资源无法满足全部社区需求，需要借助市场资源配置这只看不见的手，调动其他社会资源为我所用，实现资源的优化配置和效率的提升。此外在与私营部门单位合作的过程中需要极其谨慎，防止各种风险的发生。最后，对医养结合典型案例进行研究和推广。通过与研究机构的合作，对成功案例进行调查研究，总结经验教训，不仅可以为案例的更好推进提供智力支持，还可以在调查的基础上将案例的成功经验进行推广，并形成政策建议，提供给政府机构。

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