《老年人慎用药物指南》的说明

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会《中国老年保健医学》杂志编辑委员会 国家老年医学中心

前言

老年人不当用药是常见的问题。有证据表明，老年人不当用药不仅花费高昂，而且会导致不良的身体后果。老年人不当用药的问题通常也是可以预防的。既往研究发现，在门诊和长期照护对象中大多数不当用药问题发生在药物治疗程序制定和治疗监控阶段。例如，在初级保健对象中有27%的ADEs和长期保健对象中42%的ADEs是可以预防的。美国对2000/2001年度医疗支出的调查报告中指出，使用潜在不当药物相关的医疗支出总额高达72亿美元。

其实，避免使用不当药物和高风险药物是减少老年人药物相关问题和ADEs的重要、简单而有效的策略。解决药物相关问题的方法目前有隐性标准和显性标准。显性标准依据已通过专家小组审查确定的PIMs指南清单，可以由药物本身具有的不利风险和效益平衡，明确规定高风险药物，并考虑使用替代治疗。1991年，在美国出台了为养老院居民研发和发布的一系列PIMs，随后在1997年、2003年和2012年进行了扩大和修订。隐性标准包括重复用药和药物之间可能的交互作用。最近发现，由显性标准确定的PIMs也可用于识别隐性标准确定的药物引起不当用药的问题。

实际上，一些经过严格设计开展的观察性研究已经证明，《老年人慎用药物标准》中列出的药物与患者的不良结局(如ADEs，住院率和死亡率)之间有紧密联系。此外，研究表明许多PIMs在老年人中的治疗效果有限，并伴有谵妄、消化道出血、跌倒和骨折等严重并发症。除了确定可获得更安全的替代药物外，在许多情况下更安全的非药物治疗也可以替代这些药物的使用，强调“less-is-more (少即多)的方法”，往往是改善老年人健康结局的最佳方法。

自1990年以来，已有超过500项研究调查了PIMs使用的流行病学特征，其中包括一系列门诊、长期保健、急症保健和社区保健老年人的用药情况。虽然，许多PIMs的调研数据证明了老年人不当用药产生的ADEs，但是临床上仍然规定许多PIMs被用作最弱势群体老年人的一线治疗药物,这些研究表明需要做更多的工作来解决老年人使用PIMs的问题，提供老年人避免使用药物的明确指南清单。目前，在政策、研究和临床实践中明确老年人慎用药物仍然是一个重要的挑战。由于越来越多的干预措施已经成功地减少了这些药物的使用并改善了临床结局，现在国外已经逐渐将PIMs列入医疗保险和医疗补助服务(CMS)法规中的政策和实践的组成部分。在美国，它们也被用作国家质量保证委员会(NCQA)医疗保健效能数据和信息数据库(HEDIS)中的质量测量手段。包括CMS，NCQA和药品质量联盟(PQA)在内的几个利益相关机构，已经将老年人慎用药物标准确定为重要的质量标准。此外，一些研究已经开始确定不当药物的非药物替代品，并将老年人慎用药物标准确定的PIMs纳入电子健康记录，作为实时电子处方的辅助手段。

《老年人慎用药物指南》应基于有明确证据，对须避免使用的药物审查和分级。此外，随着新药不断上市，伴之产生的与使用这些药物相关的新证据，及作为评估证据研发的新方法的应用，均需要定期更新指南。因此快速透明地定期更新这些指南，不仅会改善它们在临床实践中的推广应用建立相关性，也对其继续作为决策工具的使用有重要价值。

我们这一版的《老年人慎用药物指南》的建立，通过我们与中国老年保健医学研究会紧密的关系，有助于定期、透明、系统地更新和得到支持专家和临床医生的研究，支持政策和实践中广泛使用和推广。这个指南将PIMs分成三部分：老年人忌用的不当药物，老年人应避免使用的不当药物和老年人慎用的不当药物。不当药物就是不管老年人所患疾病或身体狀况如何均不适用或需慎用的药物。

1.目标

具体目标：制订对老年人药物相关问题和ADEs的证据进行全面、系统的回顾和分级老年人慎用药物的指南。

实现这一目标的策略：根据证据水平和推荐等级的强度对每个PIM声明的强度和质量进行评分。召集一个由9位老年保健和药物治疗专家组成的跨学科小组，将改进的德尔菲法应用于系统评估和分级，以达成老年人慎用药物指南的共识。将所需的例外纳入小组认为临床适宜的指南中，这些以证据为基础的例外将被设计为使指南更加个性化，以适应临床保健，并且在整个医疗保健中更相关。

2.意向与目的

2018年《老年人慎用药物指南》旨在用于我国所有门诊和相应机构对60岁及以上人群的医疗保健，主要目标受众是临床医生，但是研究人员、药学专家、监管机构和政策制定者也可广泛使用这些指南。该指南的意图包括改善临床医师和患者对处方药的选择，评估人群中的药物使用模式，教育临床医生和患者适当的使用药物，对健康结果、保健质量、成本和利用率数据进行评估。

《老年人慎用药物指南》的目标是通过减少应用PIM来改善老年人的保健。这是通过将其作为一种教育工具和一种质量措施来实现的，这两种用法并不总是一致的。这些指南并不是要以惩罚性的方式使用，而是为临床医生提供用药的参考依据。因为临床医生做出明确的用药处方决定，必须考虑多种因素，所以必须明确规定用药的参考依据，易于应用，并用有限的信息进行衡量。我们专家组审议了这两个角色的用途，也确定了不适于这一指南的一些老年个体或仅适用指南特定部分的老年个体。我们制定的这样一个指南可能不易于作为质量标准来应用，因为这些药物在应用中应与个人的具体需求和疾病的复杂性相平衡。专家组认为，只有具有特定特征的个人可能受益或受到更大的伤害风险时，才能将指南扩大到包括所有60岁以上的老年人。

3.指南框架

《老年人慎用药物指南》分为三部分，老年人忌用的不当药物，老年人应避免使用的不当药物和老年人慎用的不当药物，共计包括了53种(类)药物。主要根据治疗药物分类和器官系统进行分类。第一部分主要根据治疗药物分类，显示了34种忌用的可能不合适的药物和类别，以避免老年人使用。第二部分主要根据器官系统进行分类，总括了老年人应避免使用的不当药物，以避免可能来自药物加重老年人某些疾病和证候的作用。第三部分列出了老年人慎用的14种药物。

表1 证据质量、强度和等级的定义

4.指南说明

《老年人慎用药物指南》可以广泛用于医疗保健、教育和决策部门，并作为质量检测手段。指南制定基于确定最佳实践指南的方法，其中包括严格的系统文献综述，使用专家小组共识，并对证据和推荐力度进行分级，准则是确定老年人使用的药物，风险大于收益。

应避免使用第一部分中(与诊断或病情无关)的所有药物，最好更换为更安全的药物或非药物的方法。这些药物用于老年人毒性和副作用风险更高且药物的疗效有限。

第二部分总结了药物-疾病或药物-综合征的交互作用，其在老年人的保健中特别重要，因为他们经常服用多种药物来治疗多种合并症。由于与年龄相关的生理储备下降，其发生交互作用可能对老年人造成更大的后果。最近的研究突出了，药物-疾病交互作用的重要性，已证明交互作用是ADEs的重要危险因素。这一指南清单并不意味着取代临床诊断或患者个体的价值和需求。处方治疗和疾病状况管理应该是个体化的，需要共同决策。既往有多达40%的老年人接受上述指南清单中一种或多种药物治疗，取决于患者的具体医疗和保健的狀况。

历史上，许多药物临床试验缺乏纳入老年人受试者，而在某些个别情况下缺乏替代药物，使老年人的用药进一步复杂化。在某些情况下，医疗保健工作者提供指南清单上的药物是唯一合理的选择(如终末期治疗或姑息治疗)。虽然专家组尽可能多地涵盖一些文献进入指南，但在宽泛的临床工作中，并不是所有可能的狀况都可以预期。在这些情况下，临床上不仅可以处方本指南清单上的药物用于治疗，还可以用于老年人疗效的监测。如果药厂无法提供替代品并选择继续给个体患者使用该指南清单上的药物，那么将该药物标记为可能不适当的药物，作为密切监测的提示，以使ADEs纳入电子健康记录，并提前预防或检测。指南也强调了使用非药物方法的重要性。

该指南有一些限制。首先，尽管老年人是最大的药物消费者，但在药物试验中，他们往往代表性不足。因此，采用循证方法可能会低估一些与药物相关的问题，或者导致证据等级弱化。如前所述，《老年人慎用药物指南》是作为一种教育工具和质量手段，目的是通过减少老年人接触PIM来改善老年人的保健。其次，它没有涉及其他类型的不是老年人所特有的潜在的PIMs(如主要经肾脏清除的药物，药物交互作用，重复用药)。第三，指南并没有全面地解决接受姑息治疗和临终关怀的个人需求，因为在此时症状控制往往比避免使用PIMs更重要。最后，所使用的搜索策略可能会遗漏一些其他语言发表的研究报道，以及未发表的技术报告、白皮书或其他来源的研究。

该指南的优势包括：慎重应用该指南将有助于对药物使用进行更密切的监测，将有助于应用实时电子处方和干预措施以减少老年人的ADEs，并改善患者的预后。同时若能够定期常规评估指南清单药物的证据，不断更新指南清单药物，可使其对患者的治疗结果更为相关和敏感。该指南的目的是评估和管理老年人的药物使用，同时考虑医疗保健系统的动态性和复杂性。

编写专家组成员(单位)：杨泽(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院，《中国老年保健医学》杂志社)、隋小芳(佳木斯大学附属医院)、胡才友(广西壮族自治区江滨医院)、靳洪涛(中国医学科学院药物学研究所)、陈峥(北京老年医院)、丘小霞(广西壮族自治区妇幼保健院)、王凤玲(佳木斯大学附属医院)、鲍文华(佳木斯大学附属医院)、陈福军(佳木斯大学附属医院)