快速康复外科理念对老年腰椎间盘突出症患者康复的影响

胡文君

腰椎间盘突出症是临床常见疾病之一，主要是因腰椎间盘特别是髓核的退行性病变在外力作用下，椎间盘纤维环破裂髓核组织从破裂处突出与后方或椎管导致神经根受刺激或压迫而产生疼痛，一侧或双侧下肢麻木、疼痛等症状的综合征[1]。老年腰椎间盘突出症患者病史一般较长，可由不良诱因突然加重，症状较为复杂，除腰部症状持续或发作性加剧外，常伴有腰椎关节、肌肉、椎板等组织的退行性病变，这些病变与椎间盘突出互相影响使老年腰椎间盘突出症症状更为复杂多变，且大部分老年患者还伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病，在治疗过程中应注意兼顾[2]。基于以上原因，老年腰椎间盘突出症采取手术治疗效果更佳。快速康复外科理念是以循证医学证据为基础的围手术期处理，以最大限度地减少患者生理及心理创伤，降低患者围手术期应急水平以达到快速康复的目的[3]。快速康复外科在老年腰椎间盘突出症患者围手术期的护理方面研究较少，本文开展相关研究旨在为老年腰椎间盘突出症患者围手术期护理提供新的思路。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年6月在我院接受手术治疗的老年腰椎间盘突出症患者100例进行研究。纳入标准：①符合北美脊柱外科学会(North American Spine Society,NASS)《腰椎间盘突出症诊疗指南》[2]中腰椎间盘突出症的诊断标准[4]中的相关诊断；②年龄在60岁以上；③患者意识清晰可与医护人员进行正常交流；④患者已获知情同意。排除标准：①合并有心、肝、肾等重要脏器严重疾病的患者；②恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将患者随机分为两组，每组50例。其中对照组男性27例，女性23例；年龄60～77岁，平均年龄64.17±5.28岁；病程4～13年，病程7.12±2.07年；髓核膨出32例，髓核突出18例；腰3/4椎间盘突出11例；腰4/5椎间盘突出29例，腰5骶1椎间盘10例。观察组男性26例，女性24例；年龄60～75岁，平均年龄65.36±6.34岁；病程3～15年，病程7.61±2.51年；髓核膨出30例，髓核突出20例；腰3/4椎间盘突13例；腰4/5椎间盘突出27例，腰5骶1椎间盘10例。两组患者性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施常规围手术期护理，内容主要包括：术前对患者进行手术相关知识的宣教，术中将手术室温湿度控制在人体适宜范围，术后对患者进行供氧以保持血氧饱和度稳定，维持患者电解质平衡，当患者出现剧烈疼痛时给予药物镇痛，保持病房舒适整洁，控制病房内的光线及音量，让患者得到充分休息。观察组实施快速康复外科护理：①术前并发症的评估与管理：老年腰椎间盘突出症患者常伴有糖尿病、心脑血管疾病等并发症。术前先对患者血糖情况进行监测，对于糖尿病患者应将空腹血糖控制在5.56～10mmol/L以内，随机血糖控制在12mmol/L。对于心脑血管疾病的患者，应权衡停用抗血小板药物导致心脑血管意外的风险及不停药引起围手术期出血的风险，当抗血小板药物仅为一级预防用药时可根据其半衰期停药(如阿司匹林肠溶片停药7～10天可减少术后引流量及引流置管时间，所以应停药7天以上)，而二级预防用药则不予以停药。②术前营养风险筛查：采用营养风险筛查表2002[5]对患者进行评估，当分值在3分以上时认为存在营养风险，邀请营养科专家会诊共同制定营养干预方案。③术前饮食管理：术前2小时可进食不含固定的清洁流食，同时饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料。④术中护理：麻醉是快速康复护理最重要的环节之一，良好的麻醉可减轻患者应激，实现早期运动而尽快康复。本研究中患者均使用外周神经置管阻滞、脊神经阻滞、硬膜外麻醉等局部麻醉的麻醉方法。同时在手术台上垫上保暖装置，密切监视患者体温，减少温度给患者带来的应激反应。⑤术后管理：术后疼痛控制是缩短患者卧床及住院时间的关键，腰椎间盘突出症术后疼痛包括切口周围痛及神经根痛，采用预防性镇痛联合非药物治疗，患者入院后即给予塞来昔布胶囊200mg，2次/天；有磺胺类药物过敏的患者则给予对乙酰氨基酚0.5g，3次/天，术后采用VAS评分对患者疼痛进行评估，将疼痛控制在2分以内。非药物治疗主要是向患者进行疼痛宣教，告知患者术后疼痛属于正常现象不必过于担心，同时通过与患者交谈等行为疗法减少患者的痛感。主张患者进行早期术后运动，遵循“提高患者自信”“尽早离床”“主动运动为主被动运动为辅”的原则为患者制定个性化运动方案。术后前三天主要进行足趾屈伸、踝泵运动、直抬腿等运动，第4天开始可以尝试下床站立，站立时间不宜过久，可沿病床周围活动，当适应后可到病房走廊走动。患者术后1周观察无异常后可出院，出院前指导患者进行“五点式”腰背肌锻炼、上肢俯卧撑及“飞燕点水式训练”，注意训练幅度及次数应量力而行。

1.3 观察指标 对两组患者康复效果、疼痛及生活质量进行评估。康复效果评价：采用Ronland-Morris腰痛问卷[6]评估，患者出院1月后要求回院复诊并进行康复效果评估。痊愈：症状完全消失，直腿抬高试验达85°以上，恢复正常生活。显效：症状部分消失，直腿抬高试验在70°～85°之间，对生活无影响。有效：症状得到缓解，直腿抬高试验较治疗前明显改善，对生活有一定影响。无效：症状无缓解甚至加重，对生活影响较大。疼痛则采用VAS评分进行在术前及术后24小时进行测评，VAS疼痛评分测评方法为在卡片上划一道10cm的横线，其中一端为0，表示无痛；另一端为10表示疼痛剧烈，数字越大痛觉越明显，让患者在横线上作记号以示疼痛程度，疼痛评分标准为0～10分。生活质量则采用采用GQO-LI 74量表[7]评价，该量表包括躯体功能、心理功能、社交功能以及物质生活状态4个维度，具体细分为12小项目，满分为60分，每项目的分值为1～5分，分值越高，提示患者生存质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，均以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者康复效果对比 观察组有效率为96.00%，明显高于对照组的84.00%(P<0.05)，结果见表1。

表1 两组患者康复效果对比

2.2 两组患者疼痛与生活质量对比 干预后两组患者GQO-LI 74量表各维度得分均明显提高(P<0.05)，但观察组提高幅度更大(P<0.05)。干预后两组患者VAS量表得分均明显降低(P<0.05)，但观察组干预后下降更为明显(P<0.05)，结果见表2。

3.讨论

快速康复外科也称加速康复外科，是由著名护理学家Henrik Kehlet提出，是一种基于循证医学证据而采取的围手术期优化护理措施，以减少手术给患者生理及心理带来的应激创伤，目前快速康复外科理论已应用于胃肠外科、心胸外科等多个领域开展。随着人口老龄化及手术技术的不断发展，手术治疗年龄范围在逐步扩大，但因老年人身体机能退化且合并基础病较多，对手术的耐受能力下降。快速康复外科理念的核心是降低手术对患者造成的应激，该护理模式为手术期管理涉及基础病管理、疼痛管理、麻醉管理及术后康复管理等，可明显减少老年腰椎间盘突出症患者应激术后反应的发生。

表2 两组患者疼痛与生活质量对比

注：*表示干预后两组对比P<0.05。

本文结果显示观察组有效率为96.00%，明显高于对照组的84.00%(P<0.05)，提示与传统围手术期护理相比，快速康复外科理念可明显提高老年腰腰椎间盘突出症患者有效率。从术前管理方面看，本研究采用的快速康复护理注重对患者糖尿病、心脑血管疾病的评估及管理，有研究发现糖尿病患者术前血糖在6.9mmol/L和术后血糖在11.1mmol/L以上时患者术后感染的发生率将明显增加，且围手术期血糖控制不当对脊柱手术患者近期疗效也有明显影响[8]。心脑血管疾病同样是老年腰椎间盘突出症患者常见的基础病，该类患者需要长期服用抗血小板药物，而这类药物的使用可降低患者凝血功能，造成术后出血的风险增加，因此本研究对于一级预防用药的抗血小板药物进行停药，以减少患者术后出血的发生率。脊柱手术给患者身体带来一定的损伤，术后机体需要较高的基础能量，部分患者术前虽无营养不良的状况，但术后营养指标仍可能明显下降而增加术后伤口感染等并发症发生率，因此术前对患者进行营养风险筛查尤为重要。研究发现对于中高危的患者术前予以口服营养素及微量元素补充，可明显降低术后营养不良的发生，降低伤口感染等并发症的发生率。另外对于术前饮食管理方面，传统围手术期护理一般要求患者在手术前6～8小时即禁食禁水，这可能会增加患者胰岛素抵抗及增加蛋白质分解而给患者带来不适。目前已有不少学者认为术前2小时内可进食不含固定的清洁流食及饮用含碳水化合物饮料以缓解饥饿及干渴感，维持血糖水平、减少蛋白质分解以加速患者术后康复。在手术麻醉方式选择上主张以局麻为主，对患者生理功能影响小，同时还有一定的术后镇痛作用。对于疼痛则予以预防性给药，术后康复主要尽早离床，主动运动为主被动运动为辅的理念。以上措施共同作用，使得患者生活质量明显提高，疼痛感明显下降。

综上所述，本研究所采取的快速康复外科护理可加速老年腰椎间盘突出症患者康复，减少疼痛，提高其生活质量，操作简便易行，值得临床推广使用。

参 考文献

1 WANG Z,WANG G,ZHU X,et al.Interleukin-2 is upregulated in patients with a prolapsed lumbar intervertebral disc and modulates cell proliferation,apoptosis and extracellular matrix metabolism of human nucleus pulposus cells[J].Exp Ther Med,2015,10(6):2437-2443.DOI:10.3892/etm.2015.2809.

2 JHA RT,SYED HR,CATALINO M,et al.Contralateral Approach for Minimally Invasive Treatment of Upper Lumbar Intervertebral Disc Herniation:Technical Note and Case Series[J].World Neurosurg,2017,100:583-589.DOI:10.1016/j.wneu.2017.01.059.

3 Wanden-Berghe C,Sanz-Valero J,Arroyo-Sebastián A,et al.[Effects of a nutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancer surgery:systematic review][J].Nutr Hosp,2016,33 Suppl 4(4):402.

4 Li M,Yang H,Yang Q.Full-Endoscopic Technique Discectomy Versus Microendoscopic Discectomy for the Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation[J].Pain Physician,2015,18(4):359.

5 廖海英,宁宁,李佩芳,等.基于加速康复外科的综合护理模式对腰椎间盘突出症老年患者术后谵妄发生的效果研究[J].华西医学,2017(9):1355-1357.

6 高明暄,刘兴炎.中文版Roland-Morris腰痛失能问卷可靠性评定[J].实用医学杂志,2005,21(24):2755-2756.

7 杨莉.预见性护理干预对社区高龄慢性疾病患者生活质量及压疮的影响[J].临床合理用药杂志,2015(6):146-147.

8 汪坤.应激性血糖升高对脊柱创伤手术术后感染的危险分析[D].新疆医科大学,2016.