家庭医生团队服务模式的实践与探讨

赵宗权 吴贻红 汤振源

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the practice of the service model based on family doctor team.MethodsTo retrospectively analyze the healthcare data of chronic disease management in the community was collected before and after the implementation of the service model based on family doctor team,and to summarize related nursing measures carried out in the community health service center.ResultsThe implementation of the family doctor team service model was effective to improve the service ability of the general practitioner,improve the health consciousness of community residents and enhance the efficacy of chronic disease control.It improved the satisfaction of the residents by meeting their health needs.ConclusionThe service model based on family doctor team,as an effective and feasible way of improving health conditions of residents,is worthy of being promoted in the community health service center.

【Keywords】 Family doctor, team service model, practice

提升社区卫生服务机构的服务能力、创新社区卫生服务机构服务模式是深化医药卫生体制改革的重要任务[1]。通过以全科医生为核心、全科医生团队为依托、个性化签约服务，满足居民的健康需求，提升居民的健康意识，提高居民的健康水平[2,3]。本文通过本社区卫生服务机构家庭医生团队服务开展情况分析，总结经验，旨在探讨与实践家庭医生团队服务模式，转变社区卫生服务机构服务模式。

1.资料与方法

1.1 基本资料 选取苏州市立医院下属一家社区卫生服务机构为研究对象。服务辖区面积13.95平方公里，常住人口6.2万人，目前服务街道有1家社区卫生服务中心、1家社区卫生服务站。按照社区属地建设有6个家庭医生服务团队。

1.2 方法

1.2.1 家庭医生团队服务的主要思想：建设能解决居民健康问题的个性化签约服务模式。主要体现在居民方便、快捷找到签约的全科医生，全科医生团队能对居民进行健康管理与疾病预防，全科医生能充分利用医疗联合体的医疗资源解决居民健康问题，有顺畅的双向转诊，有完善的转诊后健康管理路径，体现全程、连续性的健康管理服务[4]。

1.2.2 家庭医生团队服务构成：按照社区居委会的分布构建家庭医生服务团队体系。每个团队以全科医生为核心、为团队长，配备全科医生助手与秘书。每个团队8人左右。全科医生助手与秘书主要由护理人员、公共卫生人员组成，医技人员为补充。共设立有6个家庭医生服务团队。

1.2.3 家庭医生团队服务人群：主要服务辖区居民。2016年着手居民的个性化签约服务，以居民自愿参与签约服务为主，从重点人群入手，逐步拓展服务人群。目前完成50%人群的签约服务，80%重点人群的签约服务。

1.2.4 家庭医生团队服务内容：突出以解决居民健康问题为导向，个性化的精细化的健康管理服务为主。针对不同人群建设有不同的签约服务项目。目前社区卫生服务机构建立有20余种家庭医生签约服务管理项目。老年人常见健康需求及签约服务项目、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、严重精神疾病、脑卒中患者等。针对同种人群不同的个体，有个性化的签约服务内容。团队签约服务主要以健康管理为核心，包括疾病预防、健康教育、疾病管理、康复管理等方面的服务内容。家庭医生团队服务是基本医疗与基本公共卫生服务的融合体，促进两者的协调发展。

1.2.5 家庭医生团队服务模式：①居民与全科医生签订家庭医生服务协议。明确居民、全科医生团队的责、权、利。通过协议，明确居民健康主体责任是自身，应积极配合家庭医生的健康管理。②全科医生对居民的健康状况进行评估，了解居民的健康问题、生活方式。对居民进行分级分层，确定重点人群与非重点人群。重点人群主要是全科医生全程的健康管理，助手协助；非重点人群主要是全科医生助手负责健康管理，全科医生指导，主要体现全科医生与助手的分工与协作。助手及时执行全科医生的健康管理医嘱，这个协作方式缓解全科医生工作压力，促进居民的健康。重点人群与非重点人群不是固定不变。非重点人群出现严重影响健康的问题后，助手将管理级别提升为重点人群管理。非重点人群经过全科医生的健康照顾后，一定时间再次评估健康问题解决或者缓解，可以降级为非重点人群进行管理。③通过健康管理项目的实施推动家庭医生团队签约服务。心脑血管疾病的筛查与管理、高危孕产妇筛查与管理、骨质疏松的筛查与管理等，推动家庭医生个性化签约服务。在项目初筛、复筛、健康管理过程，家庭医生团队分工与协作。家庭医生签约服务体现在项目推动的全程。对目标人群进行健康管理综合服务，1份针对高危因素影响健康的量表评估、1场由专科医生分病种的专题讲座、1份由专家制订的高危筛查推荐方案、1张由专业医联体专家制订的治疗处方、1张专业定制的健康生活运动处方、1份完整的动态的个性化健康档案，从而实现社区卫生服务机构向健康管理综合服务平台转型。通过家庭医生签约的形式为每一位签约对象建立一套完整的和个性化的健康管理计划，对目标人群分别进行相应的健康管理、高危因素控制、疾病治疗管理等综合服务。④完善的团队的绩效评价与考核方案。社区卫生服务机构负责每个家庭医生团队的考核，主要是服务质量、数量、满意度三维考核。机构将40%的奖金用于家庭医生团队考核。团队长负责团队成员的考核，按照服务质量、数量、满意度考核到个人。完善的考核评估体系是家庭医生团队工作推动的重要保障，充分调动团队、个人的积极性。⑤医疗联合体的技术支撑。全科医生能动员医疗联合体的医疗资源是家庭医生个性化签约服务实施的技术保障。本社区卫生服务中心有门诊转诊绿色通道，不需要排队，全科医生就能为居民安排专科医生和专家。全科医生可以根据病情直接开具住院治疗。急诊保证随时有床位、非急诊24小时能安排到床位[5]。

1.3 观察指标 分析社区卫生服务机构开展家庭医生团队服务效果。对比本社区卫生服务机构实施前2014～2015年度数据和实施后2016～2017年度相关数据。

2.结果

2.1 服务数量的比较 慢性病的管理人数与管理率逐年提升。以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的管理人数为例，本社区卫生服务机构统计数据2014年度、2015年度门诊挂号人次为平均每年85210人次；2016年度、2017年度门诊挂号人次平均每年135602人次。门诊挂号人次增长幅度为59.14%。预约门诊人次2014年度、2015年度平均每年28965人次，2016年度、2017年度平均每年41420人次，增长幅度43%。

表1 2014～2017年高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的管理率

2.2 服务质量的比较 实施家庭医生个性化签约服务后居民健康档案建档率89%。目前建有合格健康档案55180份，健康档案更新率为96%，签约居民社区首诊率为92%。居民的健康水平呈上升趋势，以在管理高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的控制率为例说明。

签约服务对象慢性病管理稳定程度的自评率呈上升趋势，以非常稳定自评为例：2014年、2015年、2016年、2017年四年分别是：5.6%，5.8%，9.7%，12.89%。

表2 2014～2017年慢性病控制率(%)

2.3 服务满意度比较 个性化签约对象再签约率2016年度为92%，2017年度为98%。根据居民的每年满意度调查统计资料显示(服务居民在基本医疗、慢性病管理后机构有满意度测验系统)，2014年度至2017年参与满意度调查的居民、满意度评选非常满意率逐年上升趋势。

表3 2014～2017年满意度调查统计资料

3.讨论

经过家庭医生个性化签约服务的实施、家庭医生团队服务体系顺畅运行，本社区卫生服务机构成功转型为市民健康管理综合服务平台，提升了服务内涵，满足了辖区居民的健康需求，促进机构的发展。家庭医生签约服务是有效提升社区卫生服务能力措施，值得社区卫生服务机构推广与借鉴[6]。

社区卫生服务机构经过家庭医生团队的构建与实施，逐步转型为综合健康管理平台。机构的基本医疗、基本公共卫生服务数量与质量以及居民的满意度逐年上升。本机构家庭医生团队服务体系高效的运行，在于全科医生的服务意识与绩效考核的杠杆作用。医疗联合体的运行也是签约服务能实施的基础，全科医生能很好动员医疗资源是吸引辖区居民主动参与签约因素之一[7]。正是全科医生能调动医疗联合体医疗资源，能解决辖区居民健康问题，保证了家庭医生个性化签约服务能顺利开展。

通过项目去推动个性化签约服务、家庭医生团队服务也是本卫生服务机构家庭医生签约服务的亮点之一，以具体的项目去推动家庭医生服务，有抓手、有管理路径、有社区医院与三级医院明确的分工与协作。以项目去推动服务，推动社区首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治，有效解决居民的健康问题，早发现危险因素、早干预，早发现疾病人群、早治疗。这样促进家庭医生团队以健康管理为核心，促进社区卫生服务机构的转型升级。

以解决居民健康问题为导向的签约服务是本中心家庭医生服务核心理念。签主要在于“约”，“约”主要在于解决居民健康问题。数据表明，辖区居民认可与欢迎社区卫生服务中心家庭医生模式。签约率、再签约率、参与自我健康管理率等指标说明本机构的家庭医生团队服务模式让辖区居民真正体会到了家庭医生服务、居民守门人的作用。相关慢性病的管理率、控制率说明本机构的家庭医生服务模式显现出成效，是可行、可操作的服务模式，符合目前社区卫生服务发展方向。

参 考文献

1 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015.

2 玄泽亮.上海市社区全科服务团队模式的比较分析[J].中国全科医学,2011,14(34):3903-3904.

3 王玲,张天晔,易春涛,等.“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨[J].中国全科医学,2017,20(1):80-84.

4 魏威,张尚武,熊巨洋.我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨[J].中国全科医学,2016,19(10):1129-1132.

5 苏瑾,杨恽,易春涛.社区卫生服务中心双向转诊的实践与思考[J].中国医院管理,2016,36(5):74-75.

6 朱圣扬,顾红波.全科医生签约服务的实践[J].浙江预防医学,2015,27(6):623-624+627.

7 颜星,杨玲,林幻,等.重庆市基层医疗机构绩效评价的难点与对策分析[J].重庆医学,2014,43(7):883-885.