全身麻醉联合硬膜外阻滞在老年腹腔镜手术中的应用效果

许华锋

【Abstract】ObjectivesTo explore the application value of general anesthesia combined with epidural block on elderly patients undergoing laparoscopic radical surgery.Methods124 patients with laparoscopic radical surgery in our digestive department were taken as the research subjects,and they were randomly divided into combined group (62 cases) and control group (62 cases).The control group was given only general anesthesia,while the combined group was given general anesthesia combined with epidural block.The vital signs[mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR)] of the two groups were compared before anesthesia (T1),5min after intubation (T2),15min after pneumoperitoneum (T3),5min after extubation (T4) and 2h after operation (T5),the basic situation at perioperative period in the two groups (operation time,postoperative recovery time,postoperative analgesic times,postoperative hospital stay) and the incidence of adverse drug reactions in the two groups 1d after operation were analyzed.ResultsThere was no significant difference in MAP and HR levels between the two groups at T1 and T2(P>0.05);the levels of MAP and HR in the combined group were significantly lower than those in the control group at the time of T3,T4 and T5 (P<0.05).The operation time,postoperative recovery time,postoperative analgesic times and postoperative hospital stay in the combined group were all significantly less than those in the control group (P<0.05).1d after operation,there was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups (P>0.05).ConclusionGeneral anesthesia combined with epidural block which is safe and beneficial to the recovery of prognosis,has good effect for elderly patients undergoing laparoscopic radical operation.

【Keywords】 General anesthesia, Epidural block, Elderly, Laparoscopy, Radical surgery

随着微创技术的迅速发展，腹腔镜手术在消化外科已获得广泛应用，由于具备周期短、创伤小、痛苦少、康复快等特点，备受医患双方的青睐。腹腔镜根治手术术前多采用全身麻醉，麻醉效果确切且安全性、舒适度均较为理想，但手术带来的应激反应产物仍会刺激中枢神经系统，加之老年患者对疼痛等不良反应耐受度更低，为术后镇痛及康复效果造成一定负面影响。考虑到硬膜外阻滞能有效阻断疼痛刺激传导，本研究旨在将全身麻醉联合硬膜外阻滞应用于老年腹腔镜根治手术中，取得成果汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象：选取2016年6月至2017年6月期间于我院消化外科行腹腔镜根治手术的124例患者为受试对象，按照随机数字表分为联合组与对照组，各62例。两组患者一般临床资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较(例)

1.1.2 纳入标准：①符合相关诊断标准并具备对应腹腔镜根治手术指征者[1]；②年龄为65～80岁者；③美国麻醉医师协会(ASA)分级[2]为Ⅰ级～Ⅱ级者；④经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准：①对研究内药物有过敏反应或相关麻醉禁忌症者；②伴有脑、心、肺、肝、肾等关键脏器器质性病变者；③有精神疾病史、视听交流障碍或无法配合手术治疗者；④存在凝血、免疫功能异常或严重感染者；⑤手术进行不顺利或中转开腹手术者。

1.2 方法 所有患者术前根据其高血压、糖尿病等合并症情况给予对应药物控制，肌注阿托品0.5mg，建立静脉通道与气管插管，咪达唑仑0.06mg/kg+维库溴铵0.08mg/kg+芬太尼0.10mg/kg+丙泊酚1.0～2.0mg/kg诱导；行静吸复合全身麻醉，根据患者术中麻醉深度，调节吸入0.6%～1.5%七氟醚，维持静脉泵注瑞芬太尼0.03～0.20μg/(kg·min)；密切观察患者生命体征变化，对麻醉剂量进行调节，术后常规接静脉镇痛泵，苏醒满意后可离开手术室。联合组在其基础之上，于全麻前先行硬膜外穿刺置管，推注0.2%利多卡因12ml，痛觉平面符合手术要求后可诱导实施全身麻醉。

1.3 观察指标 比较麻醉前(T1)、插管后5分钟(T2)、气腹后15分钟(T3)、拔管后5分钟(T4)、术后2小时(T5)时，两组患者生命体征[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]变化情况，分析两组患者围术期基本情况(手术时间、术后苏醒时间、术后镇痛次数、术后住院时间)及术后1天内药物不良反应发生情况差异。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 生命体征比较 T1，T2时，两组患者MAP与HR水平比较均无统计学意义(P>0.05)；T3，T4，T5时，联合组患者MAP与HR水平均明显低于同期对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 围术期基本情况比较 联合组患者手术时间、术后苏醒时间、术后镇痛次数、术后住院时间均明显少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期基本情况比较

2.3 药物不良反应发生情况比较 术后1天内，两组患者各项药物不良反应发生率比较均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后1天内药物不良反应发生率比较

3.讨论

老年消化系统疾病患者多合并有心血管、内分泌等系统的慢性疾病，加之身体机能有所衰退，应激调节迟钝且不易耐受疼痛，即使微创手术也应考虑其承受能力。因此，麻醉方案的设计对其手术顺利实施及预后效果保障有重要意义。

全身麻醉深度易于控制、剂量调节灵活、术后苏醒迅速且镇痛便利，是目前外科临床应用最为广泛的麻醉方式，尤其在消化外科手术中，通常应用丙泊酚维持全身麻醉，不仅避免血管过度收缩，还能弱化应激损伤。但近年来多项研究发现，全身麻醉尽管能够有效抑制神经中枢及其投影系统感应活动性，但肾上腺、垂体髓质仍将感应到手术刺激传入，进而大量分泌皮质醇、肾上腺素、儿茶酚胺等应激因子[3]，可作用于副交感神经，仍能对生命体征稳定性与心血管系统负荷造成较大不良影响。二氧化碳(CO2)人工气腹作为腹腔镜手术的主要步骤之一，腹内压增加与部分CO2吸收可引起体循环受阻、高碳酸血症、心血管输出量不足等症状，对患者血流动力学造成一定影响，通过有效的麻醉措施则是削弱此类影响的有效途径。本研究结果显示，手术中后期联合组患者MAP与HR均明显低于对照组，这表明全身麻醉联合硬膜外阻滞可明显减弱生命体征波动，有利于减少生理反应对手术造成的干扰， 究其原因可能与硬膜外阻滞能将手术带来的不良刺激阻挡在脊髓神经之下，进而无法对脑部中枢神经及下属内分泌腺体造成影响有关。

硬膜外阻滞多用于腹部及以下手术的麻醉与高位硬膜外镇痛，较全身麻醉而言麻醉剂用量相对较少，因而治疗成本较低，但单独应用时镇痛与肌松效果不如全身麻醉。有学者认为，麻醉剂量过大可能诱使老年患者出现心律失常、血压不稳定等症状，严重者还将由于周身循环衰竭致死[4]，因而控制大型手术中老年患者麻醉剂用量极为关键。本研究中，联合组患者手术时间、术后苏醒时间、术后镇痛次数、术后住院时间均明显少于对照组，且联合以硬膜外阻滞并未增加药物不良反应发生风险，提示全身麻醉联合硬膜外阻滞可有效控制麻醉剂用量，缩短清醒时间与手术周期，有利于患者预后康复。金先红等[5]也得到相似的结论，认为全麻联合以硬膜外阻滞麻醉可有效减少全麻丙泊酚与肌松药物用量，有助于减少患者体内药物残留，进而能减少意识恢复时间。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外阻滞能有效稳定老年患者行腹腔镜根治手术中的生命体征，缩短手术周期、苏醒所用时间与康复周期，麻醉方案安全性较好，对患者预后恢复有利。

参 考文献

1 加西卡,雅各布斯,盖尼,等.腹腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:113-156.

2 田艳艳,韩树海.区域麻醉在腔镜手术中的应用进展[J].中国实验诊断学,2016,20(7):1216-1218.

3 沈学用,谢少杰,陈仁军,等.全麻联合区域神经阻滞对结直肠癌腹腔镜手术患者应激反应及镇痛效果的影响[J].医学临床研究,2017,34(5):906-909.

4 曹德钧,罗礼君.全身麻醉联合硬膜外麻醉在腹腔镜直肠癌手术的应用[J].结直肠肛门外科,2015,21(06):436-439.

5 金先红.全麻联合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].现代中西医结合杂志,2012,21(14):1543-1544.