颞下咽旁间隙原发性肿瘤CT/MRI影像学分析

陈凯瑞 罗春媛 谭艳林 张强

颞下间隙和咽旁间隙位置深，邻近颅底与咽部，结构复杂，有神经、血管、淋巴组织、脂肪组织、肌肉、腮腺深叶及骨骼等。此区域的原发肿瘤发生概率不高，但病理类型繁多、解剖关系复杂，容易侵犯颅底和咽旁造成呼吸困难［1－5］。同时由于位置较深临床诊疗中容易出现误诊及并发症。如何提高该位置原发肿瘤的早期的诊断以及鉴别诊断能力是临床面临的主要问题之一;术前能明确肿瘤的来源、部位、大小，与周围结构的关系对治疗的方案及手术入路的选择有重要指导意义。现就2000-01～2011-01在南昌大学第一附属医院接受治疗的72例咽旁及颞下间隙原发性肿瘤性病变患者的CT、MRI数据进行分析，探讨CT/MRI对颞下咽旁间隙原发肿瘤的诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000-01～2011-01南昌大学第一附属医院收治颞下及咽旁间隙原发占位性病变72例。男30例，女42例，男女比例为1∶1.4;年龄5～75岁，中位数40岁，平均年龄38.2岁。

1.2 患者临床症状及治疗情况

多数患者就诊时为口内、面颈部肿块、张口受限或无明显症状，少数伴有吞咽困难、声嘶等症状。72例全部作CT或(和)MRI检查;2例术前行血管造影(DSA)检查;34例术前作细针吸取活检(FNA)。其中50例在全麻下行肿瘤切除术或手术探查，并术后经病理检查确诊;13例血管瘤(血管畸形)行CT或(和)MRI并经细针穿刺细胞学检查确诊(现该疾病归为血管畸形);9例未行手术或其他治疗的患者未最终确诊(5例细胞穿刺检查考虑为恶性肿瘤放弃治疗)。

1.3 仪器与方法

所有患者均作CT或(和)MRI检查，CT、MRI结果和术后病理结果进行对比分析。由于病例收集时间长，医院条件限制等原因本文仅列出常规CT/MRI扫描数据。

CT扫描:CT机为通用64排扫描机;扫描参数一般为:120 kV，220 mA，层厚2～5 mm，螺旋扫描;扫描范围多以病变为中心，根据病情需要可向上或向下延伸，加大扫描范围，以防遗漏。

MRI扫描:MRI为通用3.0T核磁共振;T1加权参数:TR=500 ms，TE=18 ms;T2加权参数:TR=2 000 ms，TE=90 ms。层厚5 mm，矩阵为256×256。MMRI一般先行矢状位T1加权扫描，确定扫描范围。T1加权图像可显示解剖细节，T2加权图像可提供较好的信号对比从而区分正常组织和病变。

2 结果

2.1 肿瘤术后病理检查结果

从表1可以看出:颞下咽旁间隙原发肿瘤疾患50例;良性病变以神经鞘瘤、多形性腺瘤、肌上皮瘤为主，占比为42%;恶性肿瘤29例，占58%，以肌源性，腺上皮来源性肿瘤为主;良恶性比例约为1∶1.38。未经手术治疗而通过穿刺细胞学或血管造影检查确诊血管畸形13例;9例未行治疗未最终确诊。

2.2 颞下咽旁间隙CT和(或)MRI影像学检查结果

2.2.1 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤以神经鞘瘤为咽旁间隙常见良性肿瘤，咽旁间隙的神经鞘瘤多数发生在颈动脉鞘周围，多为迷走神经和交感神经来源，可致颈内动脉向前移位和内侧移位。该点可与腮腺深叶来源的肿瘤常导致颈内动脉向后移位相鉴别［6］(图1)。12例原发于咽旁间隙的神经鞘瘤在CT表现为:软组织密度肿块，形态多为类圆形或梭形，边界清晰，可见包膜，可见多为咽侧间隙生长。同时CT横断面可见相对明显的颈内动、静脉受压移位(图2)。

2.2.2 上皮来源良性肿瘤 涎腺上皮来源的良性肿瘤一般考虑腮腺深叶多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)，偶见肌上皮瘤。多形性腺瘤又称混合瘤，CT上，直径较小的多形性腺瘤表现为密度均匀的软组织肿胀，并且一般密度高于腮腺组织;较大的多形性腺瘤可表现为密度不均的软组织肿块(图3)。肿瘤内部可见低密度的区域偶有钙化点。腮腺深叶的多形性腺瘤一般不会对周围的神经或血管造成影响。

表1 50例颞下咽旁间隙肿瘤的术后病理检查结果Tab 1 Postoperative pathological examination of the neoplasms originated from infratemporal and parapharyngeal spaces in 50 patients

图1 咽旁间隙神经鞘瘤MRI扫描，T1WI上呈不均匀高信号，并且可见相对明显的颈内动脉向前移位和内侧移位Fig 1 MRI scan of schwannoma in parapharyngeal space，T1WI shows uneven high signal in the tumor and anterior-medial displacement of the internal carotid artery

肌上皮瘤(myoepithelioma)是比较少见的良性涎腺上皮肿瘤，几乎均由片状、岛状或条索状排列的具有肌上皮分化特点的细胞组成。平扫CT上与多形性腺瘤类似，本次病例研究中所有肌上皮瘤均呈均匀软组织密度表现，未见明显钙化点(图 4)。MRI上，在T1WI上多呈均匀或中等信号(图5)，在T2WI上既可表现中等信号，也可表现为不均匀高信号。

2.2.3 血管畸形 血管畸形属于发育畸形，而非真性肿瘤，沿用至今的畸形分类仍为4种:毛细血管性、海绵状、静脉性和动静脉性。临床和影像学上均可分为低血流性和高血流性。颞下咽旁间隙CT表现一般特征为:软组织密度改变，规则表现的血管畸形多有清晰边界，甚至可见包膜存在;而形态不规则的病灶多无清晰界限，需要通过临床表现与恶性病变相鉴别。内部结构多为均匀密度改变，静脉性或海绵状血管畸形内可出现单个或多个结节状高密度影(静脉石)。增强CT上，多呈现缓慢的明显强化，动静脉畸形则表现为早期明显强化。病变对周围的结构主要表现为推挤、挤压周边的血管、肌肉和软组织间隙。

图2 原发咽旁神经鞘瘤CT扫描，类圆形软组织密度影，边界清晰，可见包膜，咽侧间隙生长，颈内动、静脉受压移位Fig 2 CT scan of schwannoma originated from parapharyngeal space shows circular soft tissue density with clear boundary and capsule，pharynx side growth，displacement of internal carotid arteries and veins

图3 咽旁多形性腺瘤，密度均匀的类圆形软组织肿胀，并且密度与腮腺组织相近Fig 3 CT image of parapharyngeal pleomorphic adenoma shows circular soft tissue swelling with uniform density which similar to parotid tissue

图4 肌上皮瘤均呈均匀软组织密度表现，未见明显钙化点Fig 4 CT scan of myoepithelioma shows uniform soft tissue density and no obvious calcification point

图5 肌上皮瘤MRI表现，在T1WI上多呈均匀或中等信号，中间可见少量低信号区域Fig 5 MRI image of myoepithelioma shows uniform or moderate signal mostly and a small amount of low signal area in the middle of tumor

2.2.4 恶性肿瘤 原发于颞下咽旁间隙的上皮组织来源的恶性肿瘤主要为腺上皮和肌上皮来源，常见为:粘液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤。

粘液表皮样癌CT多表现为类圆形肿块，低度恶性者多表现为边缘清晰;高度恶性多表现为边缘模糊。内部结构密度变化多样可表现为均匀或不均匀的软组织肿块，增强CT中也没有特异性，咽旁间隙的粘液表皮样癌可侵犯颈鞘内的神经和血管。

腺样囊性癌在CT上形态和边缘变化较大，软组织肿块，内部密度不均匀。小范围的病变表现为类圆形，病变范围较大可表现为不规则形态改变，边缘模糊，可无包膜影。增强CT和MRI上多表现为不规则强化。在颞下及咽旁间隙占位性病变中，CT上表现出有神经受累的征象时多考虑腺样囊性癌。高度恶性的腺样囊性癌与良性病变在外形上相对容易鉴别但是与其他恶性病变的鉴别有较大的难度。

恶性多形性腺瘤(malignant pleomorphic adenoma)又名癌在多形性腺瘤中、恶性混合瘤中等多种名称，具体是指来自多形性腺瘤的上皮性恶性肿瘤，多见于腮腺和腭部小涎腺。颞下及咽旁间隙平扫CT上为软组织密度表现，内部结构表现具有多样性，可能与于恶性多形性腺瘤内不同的组织类型相关。一般而言恶性多形性腺瘤与其他涎腺恶性肿瘤的影像学表现相似，无明显特征性表现。

横纹肌肉瘤是一种来源于骨骼肌的恶性肿瘤，约40%的横纹肌发生在头颈部。72例颞下咽旁间隙原发占位性病变中5例最终确诊为横纹肌肉瘤，回顾分析其影像学表现:多为形态规则的类圆形肿块，边缘清晰，甚至假包膜(图6);少部分为不规则形肿块。平扫CT为软组织密度影，密度略低于周围肌肉组织;增强CT，都成轻至中度不均匀强化;MRI中多数表现为T1WI上的中等信号和T2WI上的不均匀高信号;同时部分病例中肿瘤可影响颈鞘内血管和神经组织。

图6 横纹肌肉瘤CT表现:增强CT，轻至中度不均匀强化;密度略低于周围肌肉组织，形态规则的类圆形肿块，边缘清晰，甚至假包膜Fig 6 Enhanced CT findings of rhabdomyosarcoma show mild to moderate uneven signal enhancement of the tumor，slightly lower than the surrounding muscle tissue in density and round-shaped mass of the tumor，with clear edge and even false capsule

3 讨论

颞下咽旁间隙位置深，两者之间相互交通，邻近颅底，解剖结构复杂，原发肿瘤比较难早期发现，常待肿瘤较大或出现神经症状就诊［7］。原发于颞下咽旁间隙常见良性肿瘤为涎腺源性肿瘤(腮腺来源多见)与神经源性肿瘤，其中又以多形性腺瘤及神经鞘瘤多见。腮腺深叶来源的肿瘤体积较大时，其最大径面多不位于腮腺内，常向同侧咽旁间隙内生长，与原发生于咽旁间隙的神经鞘瘤较难鉴别，常出现误诊。同时血管畸形也是颞下咽旁间隙常见的良性占位性病变。该区域内原发的恶性肿瘤主要是粘液表皮样癌，腺样囊性癌，横纹肌肉瘤等。据报道咽旁间隙良性肿瘤约占80%，恶性约占20%［7－8］，而本文的回顾性分析中50例原发肿瘤(除外血管畸形)中良恶性比例为1∶1.38，恶性较多见。

CT扫描能很好地显示颞下咽旁间隙的软组织，对肿瘤的大小、来源、形状及与邻近组织结构的解剖关系有很好的显示。增强CT能较好的显示肿瘤内部结构，有利于肿瘤良性质的判断，对手术入路的设计有重大意义。对于血管畸形的病例，MRI能很好显示出病变的形状和邻近组织关系。

多形性腺瘤是一种较常见的好发于腮腺的良性肿瘤，以镜下结构多形性而非细胞多形性为特点的肿瘤，约占所有涎腺肿瘤的60%。临床上，多形性腺瘤生长缓慢，无痛孤立性软组织肿块。肿瘤多呈圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织分界清楚。体积较大时，常合并囊变坏死，约10%可发生恶变。肿块可自咽侧壁向腔内隆起，大多数咽部黏膜完整。CT平扫肿块呈软组织密度，常见边沿清楚，光滑有包膜;增强扫描实性部分多轻度强化且伴延迟性强化，可供与神经鞘瘤鉴别［9］。同时咽旁间隙多形性瘤推挤颈内动脉向后内移位，而神经鞘瘤却与之相反。咽旁多形性瘤可使同侧咽旁间隙受压变窄，向内移位，脂肪间隙凹面朝外，呈裂隙状或消失，导致咽腔受压变窄。非源于腮腺的肿块与腮腺深叶间可保留有清楚的脂肪间隙，但如肿块＞4 cm则肿块与腮腺深面界线常不清晰，较难判断与腮腺关系。近年来关于MRI在腮腺多形性腺瘤的显像研究发现:T1WI上多呈均匀低密度或中等信号，T2WI上既可表现中等信号也可表现为不均匀的高信号，这可能与瘤体中粘液样组织量相关。

神经鞘瘤大多数发生于颈动脉鞘周围，常见的起源为迷走神经和交感神经［6］。一般多伴有颈内静脉分散移位或受压变窄，这是与腮腺源性肿瘤(可使颈动脉后移)的鉴别要点。CT上，神经鞘瘤表现为较肌肉密度较低的软组织肿块阴影，境界清晰，包膜完整，肿块的密度常显示不均，内有不同范围的透亮区，甚至是完全实性。此种密度改变取决于肿瘤的病理特征。神经鞘瘤发生于颈动脉间隙时，对同侧咽旁间隙的影响不大，发生于茎突后间隙时多推挤同侧咽旁间隙向前外移位变窄，脂肪间隙朝外侧推移，位于病灶与同侧翼肌之间，咽腔可见受压变窄。良、恶性神经鞘瘤的区别在于后者平扫表现为不均一的混杂密度，增强扫描呈斑驳样的强化。

发生在颞下咽旁间隙的恶性淋巴瘤CT表现多为咽侧间隙可见软组织肿块影，形态不规则，边界不清楚，常可见多发融合成团的肿大淋巴结，增强后肿块呈不均匀，轻度强化。临床出现发热和疼痛，结合CT检查，对判断肿瘤的性质有较大帮助。本研究中5例恶性淋巴瘤患者术前均有发热及明显咽痛症状。

其他颞下咽旁间隙的恶性肿瘤的影像学表现均无明显特征性改变，难以与其他恶性肿瘤相鉴别，但CT/MRI对明确病变发生的部位、侵犯范围以及良恶性鉴别有很大的帮助。恶性肿瘤中均有明显咽痛症状。因此，如果患者有发热、明显的咽痛病史，CT检查肿瘤边界不清，包膜不完整，要高度怀疑为咽旁间隙的恶性肿瘤。术前活检非属必要，但若临床表现被疑为恶性肿瘤时，也可试行诊断性细针穿刺抽吸活体细胞学检查，若在CT引导下，效果更为提高。术后应送标本病检，以明确诊断。

综上所述，CT/MRI能清楚显示颞下咽旁间隙肿瘤的大小、位置、边缘、以及周围结构受侵犯情况，对良性与恶性肿瘤的鉴别极其重要。咽旁间隙肿瘤有一定的影像学特征，但其种类繁多，仅依靠CT表现，难以正确做出诊断，需其他影像学方法的进一步完善，及结合临床综合分析，对大部分病变可以做出较准确的判断。术前CT及动态增强检查，有利于病变的诊断、鉴别诊断和治疗方法的选择。

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