切牙管与上颌中切牙牙根位置关系的CBCT研究

柯华峰 刘莉 苑子艺 刘冉冉

上颌切牙在三维空间的最终位置，是正畸医生进行诊断及制定矫治计划中不可或缺的部分，因为其不仅在获得令人满意的咬合和面部美观方面，在辅助发音和咀嚼等生理功能方面也发挥重要作用［1］。正畸力通过矫治器作用后牙齿发生移动的，其移动量和范围与支抗设计有关，也受邻近的解剖学结构限制，包括牙槽骨、舌、唇等［2，3］。Ackerman 等［2］详细描述过牙齿移动的范围，包括单纯正畸治疗，通过功能矫治器对生长发育做的掩饰性治疗，以及正畸－正颌联合治疗;这3种治疗方法，单纯正畸治疗牙齿移动的范围最小，正畸－正颌联合治疗牙齿移动的范围最大;传统认为，通过单纯正畸治疗，上颌切牙的最大移动范围为内收7 mm，前移2 mm，伸长4 mm和压低2 mm，其中，上颌前牙内收的距离远远超过了在其他方向移动的距离［4］。

众所周知，腭骨皮质骨是上颌切牙内收的解剖限制，然而，还有一个解剖结构比腭骨皮质骨更加接近上颌切牙牙根，那就是切牙管。切牙管在中线处位于上颌中切牙牙根之间，与鼻腔底部相连并开口于口腔，形成上颌中切牙后方的切牙孔，切牙管与上颌中切牙平行走行，鼻腭血管及神经、上颌动脉的分支、三叉神经的分支走行于切牙管中，切牙管周围被厚层的皮质骨所包饶。由于切牙管与上颌切牙相毗邻，有报道称进行前牙区域手术时可能会侵犯切牙管，这会导致修复种植体的非骨性结合或感觉功能障碍［5］。

虽然切牙管的大体解剖结构已经很明确了，但它与上颌切牙的准确位置关系文献中还少有报道。这可能是由于采用传统的口腔正畸学X线片来研究切牙管的形态学具有一定的难度。由于CBCT和3D成像技术在口腔领域应用越来越广泛与成熟，在正畸治疗内收前牙过程中，上颌切牙牙根与切牙管间的距离可以通过3D成像来测量。有文献报道，在最大程度内收前牙后，上颌中切牙牙根发生明显的牙根吸收与切牙管的接触有关，增加了正畸并发症的风险［6］。

本研究的目的是采用CBCT来评估切牙管的形态学特征及其与上颌切牙牙根的位置关系。

1 材料与方法

选取到烟台市口腔医院正畸科诊疗的安氏I类错患者40例，男18例，女22例，平均年龄19.4岁。纳入标准:①矢状向骨性关系正常(ANB=0°～4°并且Wits值在0～4 mm之间);②上前牙的唇倾度基本正常(U1-SN)平均值为105.8°±3.02°，在正常值范围内。③中切牙区域无明显拥挤扭转;④无正畸治疗及义齿修复史;⑤前牙没有创伤史和牙根吸收;⑥除了第三磨牙无牙缺失。对研究对象进行CBCT(Newton VGi)扫描，CT层厚为0.3 mm。经过调整，在矢状面上，使腭平面与水平面平行，以腭平面作为水平参考平面。在3个平面上进行横断面的线性测量，这3个平面(图1)定义如下:①分别为切牙管腭侧开口的水平(L1);②切牙管开口与上颌中切牙根尖间的中点水平 (L2);③上颌中切牙根尖的水平 (L3)。

L1:切牙管腭侧开口的水平;L2:切牙管开口与上颌中切牙根尖间的中点水平;L3:上颌中切牙根尖的水平图1 在3个水平面上进行测量L1:Palatal opening level;L2:Midlevel;L3:Root apex levelFig 1 Three vertical levels of the incisive canal

标志点及测量指标(图2)定义如下:①Rm，上颌中切牙牙根近中最内侧的点;②Rp，上颌中切牙牙根腭侧最后方的点;③Cl，切牙管最侧方的点;④Ca，切牙管最前点;⑤Cat，通过Ca点的水平切线;⑥Rm-Rm，上颌中切牙牙根间距离;⑦Rp-Rp，上颌中切牙最后方牙根间距离;⑧Cl-Cl，切牙管宽度;⑨Rm-Cat，Rm 到 Cat间的距离; ⑩瑏瑠Cl-Root，Cl到上颌中切牙牙根后方边界间的距离。

所有测量数值均由一个人测量，间隔2周后重复测量1次以减少误差。若双侧前后距离的测量值不一致，记录最小值。采用SPSS统计软件计算出平均值和标准差。

图2 标志点和测量项目Fig 2 Landmarks and linear measurements

2 结果

2.1 切牙管宽度及上颌中切牙牙根间距离(表1)

在L1、L2、L3三个平面测量得到的切牙管宽度(Cl-Cl)分别为(4.1 ±0.45)、(3.8 ±0.60) 及(3.7 ±0.74)mm。在L1平面的切牙管宽度大于在L3平面。在L1、L2、L3三个平面测量得到的牙根间距离(Rm-Rm)分别为(3.0 ± 0.63)、(3.6 ± 0.68)及(7.7 ±0.54)mm。由L1平面到L3平面牙根间距离显著增加。在L1、L2、L3三个平面测量得到Rp-Rp距离分别为(8.0 ±0.72)、(7.6 ±0.86)及(7.7 ±0.54)mm。在L3水平Rm和Rp表示同一个点，并且Rm-Rm最终等于Rp-Rp。

表1 3个水平面上切牙管的宽度和上颌中切牙间距离Tab 1 The incisive canal width and interroot distance of the maxillary central incisors at three levels

在所有研究对象中，在L1、L2、L3水平切牙管宽度大于牙根间距离的比率分别为77.5%(31/40)、45.0%(18/40)及0%(0/40)。在所有研究对象中，在3个水平上切牙管宽度均小于Rp-Rp距离。

2.2 切牙管前边界到上颌中切牙牙根间的距离

在 L1、L2、L3 水平上 Rm-Cat分别为(5.1 ±1.02)、(4.9 ±0.98)和(4.8 ±1.27)mm。在 L1、L2水平上 Cl-Root分别为(5.4 ±1.15)和(5.6 ±1.12)mm。由于在所有研究对象中，根尖均比切牙管侧方边界远离正中平面，在L3水平Cl-Root不可测得。Rm-Cat和Cl-Root值在各垂直水平上无显著性差异(表2)。

表2 3个水平面上的切牙管和牙根的前后向距离Tab 2 Anteroposterior distance between the anterior border of the incisive canal to the maxillary central incisor roots at three levels

3 讨论

根据Proffit的“牙齿差异性移动”理论，前牙内收最大量为7 mm［4］。随着对种植体支抗植入的安全区域的研究［7］以及在临床的应用，理论上会增加牙齿移动的范围。本研究结果表明切牙管与上颌中切牙牙根之间的前后距离约为4.5～5.5 mm，这比经典的前牙最大内收值要小。虽然具有相对较大根尖距离的个体在最大限度内收前牙后并没有侵犯或接触切牙管的风险，但是这4.5～5.5 mm距离并不代表就是前牙内收的“安全区”，因为有45%的研究对象的切牙管宽度大于根间距离，而且还经常有报道过切牙管尺寸的变异，尤其是切牙管形态的增大和不对称的情况［8］。

有研究表明，上颌前牙区的牙齿移动和种植体植入受切牙管的解剖结构限制。然而，在牙齿移动后切牙牙根与切牙管间相接触的可能性在文献中少有报道。通过3D影像的重建分析发现，由于切牙管由厚层的皮质骨所包绕，在前牙内收后上颌中切牙牙根与切牙管的皮质骨直接接触会导致严重的牙根吸收，但是没有任何神经系统症状。当牙根与舌侧皮质骨直接接触后也会发生相似的情况。牙根与皮质骨相接触已经被认为是导致牙根吸收的因素之一，同时也会导致牙齿移动缓慢和皮质骨板穿孔或开裂。不难理解在正畸过程中上颌中切牙牙根吸收比侧切牙更加常见些，即使是中切牙的牙根比侧切牙的牙根大［9］。

考虑到上颌中切牙牙根及切牙管的形态学大小，在前牙内收及牙根移动的过程中，根尖1/3比牙根尖更容易与切牙管接触。临床上内收前牙的过程中常常会同时压低前牙，这会增加牙齿移动过程中接触切牙管的可能性。同样值得注意的是，在正畸牙齿移动过程中，牙根与下颌神经管壁接触导致下唇暂时性感觉障碍的情况也有报道［10］。因而，在计划上颌前牙在垂直控制的基础上大量内收时，3D影像有助于评估切牙管毗邻的三维空间关系。

牙齿移动导致周围骨改建。虽然在正畸牙齿移动后的切牙管改建没有被报道过，但是无牙颌的相关研究中，存在牙齿缺失后周围牙槽骨改变引起切牙管改变的报道［11］。因此，为了明确在正畸牙齿移动过程中切牙管壁的改建潜能，进行更加深入的治疗前后资料对比研究是必要的。另外在临床上，上颌前牙需要大范围内收经常见于安氏II类一分类，对此类患者的切牙管和牙根间的毗邻关系也需要做进一步的研究。

4 结论

上颌中切牙牙根与切牙管之间的前后距离大约为4.5～5.5 mm。大约45%的研究对象的切牙管宽度大于牙根间距离。当矫治计划需要大量内收上颌前牙时，评估切牙管与上颌切牙间的关系是有必要的。

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