颞下颌关节病患者RW-Splint治疗前后上气道变化的临床研究

沈蓉 刘从华

下颌的位置改变就可以影响上气道变化［1］。锥形束CT(cone beam CT，CBCT)检查颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)患者时常见髁突移位，其中又以后下移位多见［2－3］。正畸临床中采用RW-Splint引导髁突从牙尖交错位(CO)到正中关系位(CR)，根据髁突位于CR位时患者口内真实的咬合情况，可进行真实的正畸诊断和设计，避免正畸治疗后患者出现双重咬合，最终得到一个稳定的治疗效果。RW-Splint引导髁突从CO位到CR位，从而改变下颌位置，但是否会影响上气道变化，目前国内外少有研究。本研究利用CBCT比较RW-Splint治疗髁突后下移位TMD患者前、后上气道变化，以探讨其对上气道的影响，为临床应用RW-Splint提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011～2015年在广东省口腔医院正畸科就诊的TMD患者17例，男2例，女15例，年龄16～24岁，平均20.5岁。治疗时间6～21个月，平均11.9个月。纳入标准:① 符合 TMD研究用诊断标准(RDC/TMD);②CBCT影像显示双侧髁突后下移位;③患者符合治疗要求且能配合治疗;④恒牙列，生长发育高峰期结束;⑤治疗前后的CBCT片颅、颌、面及气道周围软硬组织显影清晰。排除标准:①上呼吸道疾病如慢性鼻咽，腺样体或扁桃体肥大等;②有唇腭裂或唇腭裂治疗史;③有面部外伤史;④有正颌外科治疗史;⑤有睡眠呼吸暂停综合症。

1.2 RW-Splint治疗过程

大力正中咬合时，诱导患者放松，通过同时在颏部施加向下和下颌角处向上的力，使髁突向前上旋转就位，Delar咬合记录蜡记录上下颌关系［2］，面弓转移上下颌关系至AD2颌架，透明树脂材料制作RW-Splint，固位于上颌，与下牙列形成类似真牙列的前牙切导和尖导并且后牙均匀点接触。嘱咐患者全天戴用板，逐步调磨RW-Splint。治疗结束的标准:患者颞下颌关节临床症状消除;咬合稳定，RW-Splint不需调磨，连续3次复诊髁突位置测量仪(measures condyle displacement，MCD)记录显示髁突位置稳定;CBCT显示髁突稳定在CR位。

1.3 CBCT 检查

所有患者治疗前后均采用CBCT((NewTom，意大利)扫面颅面部，患者直立位，头颈部自然放松，眶耳平面与地面平行，上下唇自然闭合，扫描时治疗前患者在最大牙尖交错位，治疗后患者在保持后牙刚接触时的颌位，不要吞咽并屏住呼吸。CBCT管电压为110 kV，扫描视野为15 cm×15 cm，扫描时间18 s。将扫描所得CBCT数据转换保存为DICOM(digital imaging and communication in medicine)文件格式，导入三维重建软件Dolphin Imaging 11.8(Dolphin Imaging＆ Management Solutions，Chatsworth，USA)进行重建测量。

1.4 测量项目和方法

1.4.1 测量项目 根据上气道解剖结构并结合相关研究［4］，本研究的咽腔定义:在正中矢状面上，上界为鼻咽前界即:过颅底点 (basion，Ba)、蝶鞍点(sella，s)连线中点和后鼻棘点 (posterior nasal spine，PNS)且与矢状面垂直的平面，下界为过会厌顶点 (top of the epiglottis，ET)且垂直于矢状面的平面。正中矢状面为通过鼻根点、前鼻棘点和颅底点并垂直于地面的平面，矢状面时调整外耳道上缘点与眶下点连线与地面平行。建立3个分界平面:PNSP为过PNS且垂直于矢状面的横截面，UTP为过悬雍垂尖点 (tip of the uvula，UT)且垂直于矢状面的横截面，ETP为过ET且垂直于矢状面的横截面(图 1)。在气道横截面上标记AP为矢状径(anteroposterior diameter，AP)，LR 为横径(left-right diameter，LR)(图2)。17项测量项目见表1。

1.4.2 测量方法 用Dolphin软件对患者矫治前后的CBCT上气道三维建模后17个指标进行测量。所有测量均由作者在连续一段时间内完成，测量2次，取平均值。

图1 气道的标志点及分界界面Fig 1 Landmarks and boundary plane of airway

图2 PNS水平的横截面的矢状径和横径Fig 2 Vertical length and width of PNScross-section

表1 上气道测量项目Tab 1 Description of the upper airway variables

1.5 统计学方法

所有测量项目均采用配对t检验进行统计分析，采用 SPSS 19.0软件，检验标准 α =0.05，P ＜0.05为差异有显著性。

2 结果

17例患者治疗前后上气道变化值见表2，与治疗前相比各测量值除鼻咽体积V鼻咽和PNS水平横截面横径LRPNS外均有缩小，其中舌咽体积V舌咽，UT水平处横截面矢状径APUT，ET水平处横截面横径LRET差异有显著性(P＜0.05)，其余指标差异无显著性(P＞0.05)。

表2 治疗前后上气道变化测量结果(n=17，珋x±s)Tab 2 Measurements of upper airway before and after RW-Splint treatment(n=17，珋x±s)

3 讨论

CBCT扫描灵活，时间短，辐射剂量小，图像精确度高，可以识别软硬组织的解剖细节［5］。本研究采用CBCT和Dolphin Imaging三维重建RW-Splint治疗前后的气道，可以准确计算咽腔各分段体积，还可以指出咽腔最狭窄的水平，避免X线投影测量的不足。通过对咽腔总体积、鼻咽、腭咽、舌咽及口咽体积和分界面的矢横径的变化分析颞下颌关节病患者经RWSplint治疗后对气道的影响。并且在年龄选取上接近成年人，控制了发育因素对气道的影响。

咬合和关节是互相影响的，所以正畸治疗前先引导髁突回到稳定的正中关系位对正畸诊断、设计和治疗具有重要意义。RW-Splint引导髁突从CO位到CR位，髁突向前方移位，下颌骨多向后下方顺时针旋转。下颌骨位置改变与气道形态变化密切相关，因为下颌骨的位置改变会影响舌骨的位置改变，而舌体根部又是上气道舌咽段前壁的组成部分，故而舌骨通过其上肌肉筋膜及舌体影响上气道变化。此外，下颌骨后下旋转，垂直面型改变，下颌平面角(SN-MP)增大，也会引起咽腔改变，Celikoglu等［6］研究表明高角组的鼻咽口咽部气道体积均显著低于低角组。本研究中17例患者RW-Splint治疗后，上气道总体积有减小的趋势，尤其是舌咽段气道体积减小明显。王宏伟 等［7］研究发现在正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类错畸形后，后退下颌骨可以引起上气道缩窄，尤其是舌咽段，这与本研究结果基本一致。

上气道是一个椭圆形且向舌咽段越来越扁的形状，其矢状径和横径的比值可以很好描述气道的形态变化。本研究数据显示:RW-Splint治疗后上气道在后鼻棘平面(PNSP)、悬雍垂平面(UTP)、会厌突平面(ETP)AP/LR比值均小于1，且AP/LR比值依PNSP、UTP、ETP顺序逐渐减小，和治疗前相比，RW-Splint治疗后3个平面AP/LR比值差异无统计学意义，说明上气道的形态无明显改变。Memon等［8］研究指出垂直面型影响上气道矢状宽度，面型变长则上气道矢状径变窄，本研究中颌骨的后下旋转使下颌平面角增大，UTP的矢状径明显(APUT)减小(P＜0.05)，ETP的横径(LRET)明显减小(P＜0.05)，可能与下颌后下旋转引起舌骨移位有关，具体原因有待进一步研究。上气道舌根平面气道横径变化具有重要意义，它是预测OSASH存在和严重程度的指标［9］。

Pegah等［10］研究表明上气道体积在三类错畸形中有明显差异，表现为Ⅲ类 ＞Ⅰ类 ＞Ⅱ类;Zhong等［11］的研究表明鼻咽、腭咽会随着下颌平面角增大而减小;郭涛等［12］也指出高角面型的人群气道要比均角和低角的人群狭窄。张明烨 等［13］研究结果与之类似，表示高角组的气道各分段体积均小于低角组。以上研究均说明随下颌骨后下旋转，气道各段体积均会减小。本研究中发现鼻咽有增大的趋势，与以上研究略有不同，可能与头位的改变有关。黄丽 等［14］研究分析颞下颌关节紊乱病与颈椎姿势的相关性，得出结果表明TMD患者第二颈椎与前颅底的前下角减小，Anegawa等［15］的研究则指出气道会随颈椎前倾而增大，Muto等［16］的研究也表明第二颈椎与前颅底的前下角增大可使气道增宽，Motta等［17］在其研究中得出Ⅱ类错患者会通过调节颈椎或让头部代偿性前伸来补偿下颌后缩。本研究中鼻咽气道体积增大可能是治疗前后患者头位改变所致，具体原因有待进一步研究。

RW-Splint治疗后下颌骨后下旋转带来颅、颌、面矢状向和垂直向的改变，影响咽腔体积缩小，主要影响舌咽段，这提示在临床治疗中，选择可能引起下颌后下旋转的治疗方式时，需要在询问患者呼吸系统的状况之后制定矫治计划，避免造成医源性的睡眠呼吸暂停综合症(OSASH)。

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