经皮治疗与开放治疗胸腰椎骨折疗效的Meta分析

张志新，张生全

（沈阳市苏家屯区医院 手足外科，辽宁 沈阳 110168）

2.4.6 两组手术时间比较

本次纳入的10篇文献共有9篇对手术时间进行比较，经皮治疗与开放治疗患者手术时间差异有显著性（Z=6.42，P＜0.00001）。异质性检验I2=19%，P=0.27，故采用固定效应模型进行分析，标准平均差为 -7.86，其 95%CI[-10.27，-5.46](图 7)。

2.4.7 两组手术治疗VAS评分比较

本次纳入的10篇文献共有8篇文献对手术治疗VAS评分进行比较，经皮治疗与开放治疗患者的VAS评分比较差异有显著性（Z=3.36，P=0.0008）。异质性检验I2=65%，P=0.005，故采用随机效应模型进行分析，标准平均差为-0.37，其95%CI[-0.58，-0.15](图 8)。

2.4.8 两组手术治疗后JOA评分比较

本次纳入的10篇文献共有7篇对手术治疗JOA评分进行比较，经皮治疗与开放治疗患者的JOA评分比较差异有显著性（Z=3.98，P ＜0.00001）。异质性检验I2=57%，P=0.03，故采用随机效应模型进行分析，标准平均差为3.26，其95%CI[1.65，4.86](图 9)。

2.4.9 两组手术治疗后SF-36评分比较

本次纳入10篇文献共有8篇文献对手术治疗后SF-36生活质量评分进行比较，经皮治疗与开放治疗SF-36评分比较差异有显著性（Z=3.49，P=0.0005）。异质性检验 I2=0%，P=0.75，故采用固定效应模型进行分析，标准平均差为6.22，其95%CI[2.73，9.72](图 10)。

3 讨论

图7 两组手术时间比较

图8 两组治疗VAS评分比较

图9 两组治疗后JOA评分比较

图10 两组治疗后JOA评分比较

脊柱是支撑躯体重量和保护脊神经的重要结构，但在巨大外力和创伤作用下，极易发生胸腰椎损伤和骨折。胸腰椎骨折的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，而手术是目前最常用的治疗措施，通过手术介入直接矫正畸形，恢复脊柱生理曲度，加强和维持脊柱的稳定性[12]。近年来，经皮椎弓根钉内固定术已成为胸腰椎骨折手术最常用的治疗措施，临床运用广泛，但大多数医院仍以后路开放手术作为胸腰椎骨折复位的治疗术式[13]。

后路切开复位并经伤锥椎弓根螺丝内固定是胸腰椎骨折的传统治疗术式，虽然其复位和固定效果较好，并取得较好的治疗效果，但该术式存在较多的缺陷和不足。首先，后路手术切口较大，其切开多长达12.0 cm或更长，故手术创伤巨大，术中软组织损伤严重，出血量多，重要神经和肌肉组织损伤风险高，术后恢复时间长。其次，由于后路手术需要消耗大量时间用于椎旁肌肉及其软组织的剥离以暴露骨性标志物和植骨床[14]，故手术所需时间较长，后期缝合所需时间亦长，增加创口、组织和神经的空气暴露时间，具有较高的术后感染率和并发症，远期疗效较差。此外，有研究[11]提出后路手术极易并发神经损伤症状，如脊神经后支损伤可致术后剧痛，而术中椎旁肌剥离使其丧失神经支配，可出现永久性损伤和术后肌肉功能丧失[15，16]。

因此，在微创治疗理念日益深入、微创技术发展日新月异的今天，胸腰椎骨折的微创治疗一直是研究的热点，对提高患者治疗安全性和实现早日康复具有重要的临床治疗意义和社会经济价值。经皮椎弓根钉内固定术是近年来微创技术研究的产物，较传统后路开放治疗术式具显著治疗优越性[17-18]。首先，创伤小，其切口长度为1.5～2.0 cm，显著小于传统后路开放术式，从而避免过度剥离椎旁肌肉及其软组织，组织损伤小，出血少，术后疼痛感轻，患者康复时间大幅度缩短，进而有效降低患者治疗成本[19，20]。其次，经皮椎弓根钉内固定通过分散应力分布可以提高椎体复位程度，减少断钉拔钉现象，通过稳固的连接上下椎体可以更有效地抑制椎体侧向不稳定性和后凸畸形的出现[21，22]。因此，经皮椎弓根钉内固定可充分避免骨折椎体的后移、椎体高度的丢失，采用预弯针棒撑开椎体，从而直接作用于骨折部位并维持椎体的高度[23，24]。

虽然上述关于经皮椎弓根钉内固定和开放治疗的研究报道支持经皮治疗具有更为可靠理想的效果，但目前关于该论断的循证医学证据尚不充分。为此，本研究通过查询大量中英文献进行meta分析，探讨二者治疗的确切效果差异。本研究初检4622篇中英文献，最后纳入符合条件文献10篇，共464例患者，其中经皮治疗228例，开放治疗236例。

本研究首先针对二者临床复位和固定效果进行评估，主要检测椎体前缘高度、椎间隙高度及后凸Cobb角。针对此三项进行比较的文献共6篇，经Z检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)，充分证实经皮椎弓根钉内固定治疗和开放手术治疗均具有良好的复位固定效果，且复位和固定效果差异不显著，表明二者治疗短期效果相近[25]。

但针对术中出血量、手术时间和住院时间及VAS评分四项指标进行评估可发现，经皮椎弓根钉内固定治疗术中出血量显著减少，手术时间和住院时间明显缩短，VAS评分更低。该结论与本文上述分析完全吻合。由于经皮治疗手术切口不及后路开放手术的十分之一，其组织创伤性极低，故患者术中出血量少，术中和术后疼痛感轻，VAS评分低，术后恢复时间短，具有显著的治疗优越性[26，27]。

本研究通过JOA评分和SF-36生活质量评分用以评估患者治疗后脊柱功能、远期疗效和生活质量。分析结果进一步肯定了经皮椎弓根钉内固定治疗的优越性，经皮治疗具有更高的JOA评分和SF-36生活质量评分，差异有显著统计学意义。JOA评分肯定了经皮椎弓根钉内固定的显著疗效，患者骨折复位和固定良好，椎间隙、椎体高度稳定，无侧弯、后凸等畸形，故患者术后脊柱功能良好，无疼痛、麻木等异常感觉[28，29]。

由于开放手术巨大的创伤性，不仅给患者躯体健康造成巨大损伤，同时造成巨大的心理和精神压力，且心理危害极易被临床治疗和研究忽视[30，31]。SF-36生活质量评分充分显示了开放手术治疗远期不佳的生活质量评分。患者预后生活质量评分受多因素影响，诚然骨折愈合程度和脊柱功能改善程度是影响生活质量的重要因素，但经济因素、心理因素、患者主观感受的影响不容忽视[32，34]。虽然经皮椎弓根钉内固定的治疗费用与开放治疗无显著差异，但由于创伤小、并发症发生率低、后期治疗费用低，故整体治疗经济成本低，显著缓解了患者的经济负担。由于经皮手术治疗创伤小，痛苦感轻，治疗后瘢痕小，对患者的精神心理压力较小，易维持患者乐观积极的心理，从而具有良好的术后生活质量[35-37]。

因此，经上述meta分析可知，经皮手术治疗较开放手术具有术中出血少、手术和住院时间短、VAS评分低、JOA和SF-36生活质量评分高的优点、此外，建议传统开放手术治疗需关注患者治疗后心理健康，缓解手术治疗的心理负担和压力，以提高患者的生活质量。

虽然本研究meta分析支持经皮椎弓根钉内固定治疗，但需把握经皮治疗的适应证，避免过度盲目滥用。大量研究认为椎管内血肿患者经皮治疗前需先行椎管减压术，而椎管移位患者需保证椎管横截面积≤1/4。若患者属于不稳定性胸腰椎骨折或伴有重要神经损伤，仍以开放手术内固定治疗为佳。

本研究Meta分析对目前临床较常用的胸腰椎骨折的两种治疗术式进行了客观的评价，虽然较为全面地收集了目前关于经皮和开放手术治疗胸腰椎骨折的绝大部分随机对照研究，但亦发现不少问题。例如由于各文献的观察指标不同，胸腰椎骨折缺乏具体分型甚至无分型报道，导致Meta分析时合并相关指标较为困难，给系统评价真实性造成偏差[38，39]。此外，由于纳入的部分研究质量较低，文献样本量较小，且均未报道研究所采用的具体随机方法，是否采用盲法，故文献的Jadad评分较低，随访及失访病例报道较少。相信随着研究的深入，更为客观精确的研究结论将为胸腰椎骨折患者更有效治疗带来福音。

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