两种手术方法治疗伴后踝骨折的踝关节骨折疗效比较

原小兵，马玉伟

（中国人民解放军第91中心医院 骨三科，河南 焦作 454003）

踝关节骨折常伴发后踝骨折，是临床上常见的骨折类型之一，属于关节内骨折，活动量较大的年轻群体和骨质疏松的老年群体多发[1]。15%～42%的踝关节骨折伴后踝骨折，此类患者踝关节稳定性较差，容易出现脱位，预后较差。目前治疗后踝骨折的方案未达成一致，手术方式存在较大争议[2]。2012年7月-2017年8月，我院骨科收治伴后踝骨折的踝关节骨折患者64例，均接受手术治疗，手术方式分别采用抗滑钢板固定后踝骨折块和空心钉固定后踝骨折块，本文旨在观察比较两种手术方法的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例，男42例，女22例，年龄26～62岁，均为闭合性骨折。按照不同的手术方式将其随机分为两组，A组：后踝骨折块采用抗滑钢板固定，其中男 23例，女 9例，年龄 32～60岁，平均（45±6.2）岁；右侧骨折20例，左侧骨折12例；踝关节骨折分型：旋后-内收10例，旋前-外展8例，旋后-外旋9例，旋前-背屈5例；合并伤情况：内踝骨折12例，外踝骨折9例，内外踝合并骨折11例。B组：后踝骨折块采用空心钉固定，其中男19例，女13例，年龄26～62岁，平均（46±5.8）岁；右侧骨折19例，左侧骨折13例；踝关节骨折分型：旋后-内收11例，旋前-外展7例，旋后-外旋10例，旋前-外旋患者4例；合并伤情况：内踝骨折12例，外踝骨折9例，内外踝合并骨折11例。两组在手术治疗前均采用手法复位加外固定、抬高患肢消肿及对症处理，待软组织损伤好转后，进行切开复位内固定术。两组在性别、年龄、骨折类型、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

两组均选择全身麻醉，健侧卧位，腋下垫软枕，调整侧卧位支架，可使患者躯体前倾或后仰达45°，等完成内踝和外踝的固定后，将体位改为仰卧位。

A组：选择跟腱外侧缘与腓骨后缘之间连线中点，开一纵向切口，对腓骨长短肌前方进行分离，充分暴露腓骨骨折端，对骨折端进行复位处理，采用外踝解剖钢板对复位后的骨折端进行固定。对腓骨长短肌后方进行分离，充分暴露后踝骨折端，轻轻分离骨折块，将骨刀插入距离关节面0.5 cm处，对塌陷的关节面进行复位，与此同时，松质骨被压形成空腔，将另一骨刀插入空腔上方约0.5 cm处，向关节面进行撬拨，可以达到减少第一空腔面积的作用，再进行复位分离开的后踝骨折块，采用克氏针进行临时固定。然后采用抗滑钢板固定后踝骨折块，去除临时固定的克氏针。在创腔内放置引流管。拆除两侧支架，去除腋下软枕，将患者由侧卧位改为仰卧位。如果出现前丘骨折，需要另做切口，于前正中下端切开屈肌支持韧带，充分暴露前丘骨折块，进行复位、克氏针固定，C型臂X线机检查复位情况。然后采用锁定钢板固定前丘骨折端。如果合并有内踝骨折需要复位内踝骨折块，空心钉固定骨折端。

B组：切口的选择及外踝的固定方式与A组相同。对腓骨长短肌后方进行逐层分离，以充分暴露后踝骨折端，Diepunch骨块及关节面手术方式与A组相同。对后踝骨折块进行暴露和复位，按照骨折块的直径大小，选择1～2枚空心钉置入。放置创腔引流管。然后改变患者体位为仰卧位。如果并发内踝骨折，需要做内踝切口，对内踝骨块进行暴露和复位，骨折端采用2枚空心钉。

1.3 术后处理

两组患者术后给予相对护理方式，均予抗生素预防感染，创腔引流管在48 h内拔出，拔除引流管后，早期开始踝关节功能训练。

1.4 疗效评价

观察记录两组患者骨伤愈合时间，并于术后2周及6周对两组患者进行AOFAS疗效评分，术后6周，在踝关节负重的情况下，进行VAS评分，并且观察记录并发症的发生情况。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 19.0统计学软件包进行处理，计量资料表示为均数±标准差(±s)，两组间比较采用t检验；计数资料表示为n（%），两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过治疗，两组术后2周AOPAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6周AOPAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义。术后6个月两组踝关节负重状态下VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。两组创伤性关节炎发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表1 两组术后AOPAS评分、负重状态下VAS评分及骨折愈合时间的比较（±s）

表1 两组术后AOPAS评分、负重状态下VAS评分及骨折愈合时间的比较（±s）

组别 n AOPAS评分 VAS评分 愈合时间2周 6周 6个月 （周）A 组 32 62.3±2.9 83.1±3.9 1.5±0.3 11.5±3.1 B 组 32 61.8±2.9 80.1±3.7 3.1±0.3 11.7±3.2 t值 1.309 3.025 3.317 1.674 P值 0.20 0.005 0.002 0.10

表2 两组创伤性关节炎发生率比较（n，%）

3 讨论

3.1 手术指征及手术内固定方法

伴后踝骨折的踝关节骨折的手术指征是后踝骨折发生后，骨折块涉及胫骨远端关节面大于30%，并且出现移位距离大于2 mm[3]。众多临床工作者认为关节面损伤大于25%，是后踝骨折手术的治疗标准。此手术已经得到诸多学者的广泛接受[4]。对于后踝骨折块内固定的方法尚有争议，有学者认为抗滑钢板会造成广泛的软组织剥离，损伤较大，提倡使用螺钉固定，但临床研究表明，在后踝骨折螺钉固定过程中，术后竟有40%的患者复位丢失。朱金强团队研究表明[5]，关节面大于25%的后踝骨折块，手术时首先选择支撑钢板固定。远期随访发现，抗滑钢板固定骨折块疗效优于螺钉固定。对于伴后踝骨折的踝关节骨折患者，本研究结果表明A组患者术后创伤性关节炎的发生率低于B组。分析原因可能是由于采用抗滑钢板固定后踝骨折块，可以使远端的排钉对关节面和后踝骨折块起到更好的固定作用。虽然螺钉也可以有效固定后踝骨折块，但螺钉的把持力远不如排钉[6]。另外抗滑钢板与后踝的解剖形态相近，其放置的方向可以根据后踝骨折块的形状而改变，对骨折块的拉拢和复位更有效。短时间内患者活动度较小，踝关节承受的压力有限，随着时间的延长，其优势得以显现。试验研究结果显示，对于伴后踝骨折的踝关节骨折采用抗滑钢板加排钉固定，术后AOPAS评分两组比较差异有统计学意义，抗滑钢板组疗效较好。但是需注意放置的防滑钢板容易导致胫后肌腱的激惹[7]。所以，在保证坚固的前提下，为了减少对胫后肌腱的激惹，尽可能选择体积较小的抗滑钢板。

3.2 手术切口选择和手术体位

本组病例手术开始时均采用优化后的悬浮体位，即通过调整侧卧位支架，可使患者躯体前倾或后仰达45°。此体位可完成3个关节面的复位和固定，让患者适当前倾，便于复位固定外踝和后踝，然后体位改为仰卧位，有利于内踝及内踝前丘骨折块的复位和固定。本手术采用后外侧入路，该切口可使后方骨折块更容易暴露，掀起骨折块后，在直视下可以进行复位关节面骨折块，牵拉腓骨长短肌后能够充分暴露外踝骨折端，在同一切口下能够完成对外踝和后踝的复位及固定[8]。但是对伤口皮肤的长时间牵拉容易导致切口并发症的发生。在手术切口选择时，适当延长切口长度，能够减轻切口部位软组织张力，术后放置创腔引流管能够减少切口并发症的发生。

3.3 Die-punch骨块的处理

本研究在处理Die-punch骨块时，打开后踝骨折块，在直视下，对Die-punch骨块进行复位，将骨刀插入距离关节面0.5 cm处，对塌陷的关节面进行复位，与此同时，松质骨被压形成空腔，将另一骨刀插入空腔上方约0.5 cm处，向关节面进行撬拨，以达到减少第一空腔面积的作用，此时将导致两个小面积空腔的存在。后踝骨折块复位后，放置防滑钢板，两处小面积的空腔不需要再做骨移植[9]。

[1]魏更生,张丛笑,查君璞.应用后踝解剖型接骨板治疗踝关节周围骨折的临床研究[J].实用手外科杂志,2017,31(2):150-153.

[2]曹常松.旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折的手术治疗效果[J].国际医药卫生导报,2015，21(10):1386-1388.

[3]王雪,李璐兵,帕尔哈提,等.踝关节骨折术后早期能否负重的生物力学分析[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(6):515-519.

[4]张允会,张旭阳,厉程,等.锁定钢板在中足严重骨折、脱位中的应用[J].实用手外科杂志,2017,31(3):377-378.

[5]曾维铨,吴起浩.中医综合疗法治疗急性踝关节内翻扭伤35例[J].国际医药卫生导报,2017,23(7):939-941,951.

[6]谢建新,余建,邵强,等.两种方法治疗伴后踝骨折的踝关节骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2017,20(2):214-216.

[7]周利强,晏葵,陈娟,等.两种经皮螺钉内固定微创手术治疗踝关节骨折的疗效对比[J].湖南师范大学学报(医学版),2017,14(2):57-59.

[8]何震宇,孙海钰.后踝骨折诊断治疗新进展[J].国际医药卫生导报,2015,21(11):1626-1628.

[9]袁之木,孙文建,卜星平,等.手术治疗合并后踝骨折的踝关节骨折[J].临床骨科杂志,2017,20(3):376-377.